Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. Hilfsmittelversorgung
Orientierungssatz
Zum Anspruch gegen ein privates Pflegeversicherungsunternehmen auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (hier: Stehtrainer).
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin für ihren Sohn einen 20-prozentigen Anteil für einen Stehtrainer zu zahlen.
Zwischen der Klägerin und der Beklagten besteht ein Vertrag über eine private Pflegeversicherung, der auch Leistungen für bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder in Höhe von 20 % vorsieht. Der ... 1981 geborene Sohn der Klägerin ist aufgrund einer Cerebralparese geistig und körperlich sehr stark behindert. Er leidet unter massiven Beugespastiken und Krampfanfällen. Die Beklagte gewährt der Klägerin Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Außerdem besitzt der Sohn der Klägerin einen Schwerbehindertenausweis mit einem Grad der Behinderung von 100 und den Merkzeichen "B", "G", "aG" und "H". Die Klägerin beantragte bei der Beklagten für ihn am 17. März 2000 die Gewährung eines Zuschusses für den von ihr gekauften sogenannten Freistehbarren unter Beifügung eines Kostenvoranschlages vom 17. März 2000 und einer entsprechenden ärztlichen Verordnung des Orthopäden Dr. G vom 21. Februar 2000. Am 15. Juni 2000 lehnte die Beklagte die Bezahlung eines Zuschusses mit der Begründung ab, der Stehtrainer sei kein Hilfsmittel im Sinne ihrer allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Auf den schriftlichen Einspruch der Klägerin vom 16. Juni 2000 hin erteilte die Beklagte am 23. November 2000 und 2. Februar 2001 weitere schriftliche Ablehnungen.
Mit ihrer Klage vom 7. Februar 2001 hat die Klägerin ihr Begehren weiter verfolgt. Sie hat behauptet, am 14. April 2000 eine telefonische Zusage über die Kostenbeteiligung von der Beklagten erhalten zu haben. Sie hat außerdem die Auffassung vertreten, dass das Pflege-Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung zwar nicht den Stehtrainer als Hilfsmittel enthalte, jedoch ergänzend gemäß Nr. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten für die Pflegeversicherung - Teil II - das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Pflegeversicherung heranzuziehen sei, das unter Nr. 282901 001 den Stehtrainer als Hilfsmittel vorsehe. Es widerspreche außerdem § 110 des Sozialgesetzbuches Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI), wenn die private Pflegeversicherung nicht denselben Leistungskatalog aufweise wie die gesetzliche. Darüber hinaus bestehe der geltend gemachte Anspruch bereits deshalb, weil § 4 Abs. 7 der AVB vorschreibe, dass ein Anspruch auf ein Pflegehilfsmittel immer dann gegeben sei, wenn es zur Linderung der Beschwerden beitragen könne oder eine selbständigere Lebensführung ermögliche. Dies sei bei ihrem Sohn deshalb der Fall, weil der Stehtrainer der motorischen Beübung diene. Außerdem habe die Beihilfestelle ihres Mannes den Stehtrainer als Hilfsmittel anerkannt. Die Beklagte habe eine Erstattung für dieses Hilfsmittel im Rahmen des privaten Krankenversicherungsvertrages ausdrücklich mit Schreiben vom 1. Februar 2001 abgelehnt, weshalb sie hilfsweise beantrage, die Verurteilung der Beklagten aufgrund dieses Vertrages auszusprechen.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass sie gemäß Teil II Nr. 4 der AVB nur dazu verpflichtet sei, eine anteilige Erstattung solcher Hilfsmittel vorzunehmen, die im Pflege-Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung aufgeführt seien. Der Stehtrainer sei aber darin nicht enthalten. Das Hilfsmittelverzeichnis der sozialen Pflegeversicherung sei hier nicht heranzuziehen, weil dies nach den AVB nur der Fall wäre, wenn es kein entsprechendes Verzeichnis der privaten Pflegeversicherung gäbe. Im Übrigen sei der Stehtrainer auch nicht in dem Pflege-Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Pflegekassen vorhanden, sondern nur in demjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung, das hier aber nicht maßgeblich sei.
Das Sozialgericht (SG) Braunschweig hat mit Gerichtsbescheid vom 2. Oktober 2002 die Klage als unbegründet zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass das Pflege-Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung den Stehtrainer nicht als Pflegehilfsmittel ausweise. § 110 SGB XI sei nicht verletzt, weil auch das Verzeichnis der gesetzlichen Pflegeversicherung keinen Stehtrainer als Hilfsmittel enthalte.
Gegen das ihr am 22. Oktober 2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13. Januar 2003 Berufung eingelegt. Mit Beschluss vom 22. Oktober 2003 hat der zuvor für dieses Verfahren zuständige 3. Senat der Klägerin Wiedereinsetzung in den vorigen Stand bezüglich der Berufungsfrist gewährt.
Sie vertritt die Auffassung, das SG habe zumindest unter dem Aspekt der privaten Krankenversicherung über ihren Antrag entscheiden müssen. Da die Beihilfestelle den Stehtrainer als Krankenhilfsmittel anerkannt habe und dieser auch in dem Hilfsmittelverzeichnis ...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen