LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.04.2002 - L 4 KR 133/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 13.04.1999; Aktenzeichen S 2 KR 147/97)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat der Beklagten und den Beigeladenen zu 1) bis 7) die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches betreffend die Höhe der Fallpauschale für psychiatrische Institutsambulanzen der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) von Oktober 1996 bis September 1998.

Mit Beschluss vom 13. Januar 1997 ermächtigte der Zulassungsausschuss Hannover bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen die MHH für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 30. September 1998 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung von sozialpsychiatrischen Problempatienten unmittelbar oder auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten. Ziel war die Errichtung von psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH.

Über die Vergütung der Institutsambulanzen konnte zwischen dem klagenden Land Niedersachsen, dem Träger der MHH, und den beigeladenen Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen keine Einigung erzielt werden. Während die MHH eine Fallpauschale von 1.103,24 DM forderte, waren die Beigeladenen nur zur Zahlung einer Pauschale von 387,60 DM bereit. In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) vom 18. Juli 1996 stellte der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie/Sozialmedizin Dr. med. E. zusammenfassend fest, er habe nach umfangreichen Vorgesprächen mit der sozialmedizinischen Poliklinik der MHH und den psychiatrischen Institutsambulanzen der Landeskrankenhäuser (LKH) Wunstorf und Osnabrück hinsichtlich des Patientenklientels und der Behandlungsmaßnahmen keine wesentliche Unterschiede feststellen können. Die vergleichende, stichprobenmäßige Patientenerhebung habe im soziodemographischen Bereich keine wesentlichen Unterschiede, im Bereich der Chronizität der Erkrankung eher Hinweise auf ein tendenziell schwerer gestörtes Klientel in den Institutsambulanzen der LKHer ergeben. Eine höhere Fallpauschale lasse sich deswegen für die MHH nicht begründen.

Nach endgültigem Scheitern der Vergütungsverhandlungen stellte der Kläger am 18. April 1997 bei der beklagten Niedersächsischen Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze den Antrag, für die psychiatrischen Institutsambulanzen der Abteilungen Psychiatrie und Psychotherapie und der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie eine pauschale Vergütung für den ärztlichen und nichtärztlichen Bereich in Höhe von 1.103,24 DM je Fall und Quartal festzusetzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH betreuten langfristig und multidisziplinär besonders gefährdete Risikogruppen. Dies habe die Inanspruchnahme der stationären Versorgung deutlich gemindert. Die ersparten Aufwendungen im stationären Bereich seien deutlich höher als die von der MHH beantragte kostendeckende Fallpauschale.

Mit Beschluss vom 12. Mai 1997 setzte die Beklagte die pauschalierte Vergütung für den ärztlichen und nichtärztlichen Bereich der psychiatrischen Institutsambulanzen der Abteilung Klinische Psychiatrie und Psychotherapie und der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der MHH für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 30. September 1998 auf 450,-- DM je Fall und Quartal fest: Sie bezweifele nicht, dass die Patienten in den psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH vorzüglich versorgt würden. Die gesetzliche Krankenversicherung dürfe den Versicherten jedoch nicht die optimale, sondern nur die notwendige Versorgung gewährleisten. Es gelte der Grundsatz der Beitragsstabilität (§§ 71, 141 Abs. 2 Fünftes Sozialgesetzbuch -SGB V-), der bei der geforderten Fallpauschale nicht gewahrt werden könne. Es könne nicht festgestellt werden, dass die notwendige Versorgung der Versicherten ohne diese hohe Vergütung nicht gewährleistet sei. Das zeige der Vergleich mit anderen psychiatrischen Institutsambulanzen in Niedersachsen, die eine Quartalspauschale von 387,60 DM pro Fall erhielten. Ihre Höhe beruhe auf einer Fortschreibung der Arbeitsgemeinschaft psychiatrischer Institutsambulanzen des Arbeitskreises der ärztlichen Leiter öffentlicher psychiatrischer Krankenhäuser vom 22./23. Februar 1991 ermittelten Pauschalen. Die Beklagte habe keine Anhaltspunkte, dass die Patienten in den anderen niedersächsischen psychiatrischen Institutsambulanzen unzureichend versorgt würden. Eine höhere Pauschale wäre nur gerechtfertigt, wenn die Patienten der MHH wesentlich gestörter seien als die der LKHer. Nach dem Gutachten von Dr. E. seien jedoch keine signifikanten Differenzen festzustellen. Die MHH halte das Gutachten für unwissenschaftlich und verlange eine genauere Datenerhebung. Sie bezweifele, dass die Institutsambulanzen der LKHer Wunstorf und Osnabrück wirklich nur den in § 118 Abs. 2 SGB V genannten Personenkreis behandeln würden. Konkrete Angaben habe sie hie...