LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 26.06.2002 - L 3 KA 55/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Hannover (Entscheidung vom 16.05.2001; Aktenzeichen S 5 KA 705/98)

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Mai 2001 wird aufge-hoben. Der Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal IV/1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16. Juli 1998 wird geän-dert. Die Beklagte wird verurteilt, den Honoraranspruch des Klägers aus dem Quartal IV/1997 unter Zugrundelegung der Fallpunktzahl 40,2 für das qualifikationsgebundene Zusatzbudget "Psychosomatik, übende Verfahren" erneut festzusetzen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich dagegen, dass die Beklagte bei der Festsetzung seines Honoraranspruches für das Quartal IV/1997 bei der Berechnung des Zusatzbud-gets "Psychosomatik, übende Verfahren" lediglich eine Fallpunktzahl von 6,5 zu Grunde gelegt hat.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versor-gung zugelassen. Er verfügt über die Berechtigung, Leistungen aus dem Ab-schnitt G III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für Ärzte abzurech-nen.

Von den im Abschnitt G III des EBM aufgeführten Leistungsziffern rechnete der Kläger in den Quartalen I/1996 bis IV/1997 lediglich die Gebühren-Ziffern (Geb.-Ziffn.) 850 ("differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszu-stände mit schriftlichem Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge, ein-schließlich Beratung, bis zu zwei Mal im Behandlungsfall", bewertet mit 250 Punkten) und Nr. 851 ("verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheits-zuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion, je Sit-zung - Dauer mindestens 15 Minuten -", bewertet mit 450 Punkten) ab. Im Ein-zelnen entwickelte sich sein Abrechnungsverhalten in diesem Bereich wie folgt:

Quartal Gesamtzahl der budget-relevanten Fälle Häufigkeit der Ab-rechnung der Geb.-Ziff. 850 Häufigkeit der Ab-rechnung der Geb.-Ziff. 851 angeforderte Gesamtpunkt-zahl für Leis-tungen nach den Ziffn. 850/851 angeforderte Punktzahlen nach den Geb.-Ziffn. 850/851 je Fall I/96 818 2 mal 25 mal 11.750 Punkte 14,4 II/96 723 0 mal 14 mal 6.300 Punkte 8,7 III/96 728 38 mal 13 mal 15.350 Punkte 21,1 IV/96 797 63 mal 63 mal 44.100 Punkte 55,3 I/97 793 58 mal 85 mal 52.750 Punkte 66,5 II/97 717 70 mal 60 mal 44.500 Punkte 62,1 III/97 663 62 mal 57 mal 41.150 Punkte 62,1 IV/97 775 67 mal 85 mal 55.000 Punkte 71,0

Vom 10. November 1993 bis zum 06. Februar 1997 befand sich der Kläger auf Grund einer Depression mit ausgeprägten Zwangsstörungen in ambulanter psy-chotherapeutischer Behandlung bei dem Nervenarzt Dr. H ... Vom 02. bis 03. Januar 1996 war seine Praxis krankheitsbedingt geschlossen.

Für die im Jahr 1997 erbrachten Leistungen gewährte die Beklagte dem Kläger ein Gesamthonorar in Höhe von 225.036,21 DM, wohingegen in diesem Jahr das durchschnittliche Gesamthonorar der Fachärzte für Allgemeinmedizin in Nieder-sachsen 355.167,14 DM betrug.

Mit Wirkung zum 01. Juli 1997 trat eine Neufassung des EBM in Kraft, die für eine Reihe von Arztgruppen, darunter auch für die Gruppe der Allgemeinärzte und Praktischen Ärzte, eine fallzahlabhängige Budgetierung vorsah. Die in den Bud-gets enthaltenen Leistungen sind je Arztpraxis und Abrechnungsquartal jeweils nur bis zu einer begrenzten Gesamtpunktzahl abrechnungsfähig, wobei sich die Höhe der Budgets aus dem Produkt der Fallpunktzahl und der Zahl der budget-relevanten Fälle ergibt. Dabei werden den betroffenen Ärzten neben dem allge-meinen Praxisbudget nach Maßgabe der Bestimmungen der Ziff. 4.1 der Allg. Bestimmungen A I Teil B des EBM auch gebietsbezogene Zusatzbudgets ge-währt, wenn sie die zutreffende Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung führen. Bezogen auf die Arztgruppe der Ärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte ist als ein Zusatzbudget das Budget "Psychosomatik, übende Verfahren" betreffend die Leistungs-Ziffn. 850 bis 858 des EBM (Abschnitt G III des EBM) vorgesehen. Eine Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Psychosomatik gibt es in Nieder-sachsen jedoch nicht. Die Beklagte billigt dieses qualifikationsgebundene Zusatz-budget daher denjenigen Ärzten für Allgemeinmedizin bzw. Praktischen Ärzten zu, die die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach Abschnitt G III des EBM von der jeweiligen Bezirksstelle erhalten haben. Der Klä-ger verfügt über diese Berechtigung seit seiner erstmaligen Zulassung zur ver-tragsärztlichen Versorgung im 4. Quartal 1983.

Nach der Anlage 4 Abs. 1 zu den Allg. Bestimmungen des EBM berechnet sich die Fallpunktzahl insbesondere auch für das Zusatzbudget "Psychosomatik, ü-bende Verfahren" nach folgender Formel:

"Punktzahlanforderung der für ein Zusatzbudget berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatzbudgets der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 dividiert durch die Zahl der budgetrele-vanten Fälle ... der ersten beiden Quartale des Jahres 1996."

Abweichend von ...