Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Ermächtigung eines Herzchirurgen zur Beurteilung besonders schwieriger Fälle. Einhaltung des sogenannten Facharztfilters
Leitsatz (amtlich)
Die Ermächtigung eines Herzchirurgen zur Beurteilung besonders schwieriger Fälle ist an die Einhaltung des sog Facharztfilters (hier: zugunsten von Kardiologen und Angiologen) geknüpft.
Orientierungssatz
Zu Leitsatz vgl BSG vom 15.3.1995 - 6 RKa 27/94 = SozR 3-2500 § 116 Nr 12, BSG vom 27.6.2001 - B 6 KA 39/00 R und BSG vom 16.12.2015 - B 6 KA 40/14 R = SozR 4-1500 § 54 Nr 39).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 7. September 2016 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 1.119 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über den Umfang einer Ermächtigung.
Der Kläger ist Facharzt für Herzchirurgie und Leiter des entsprechenden Bereichs in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Klinikums E.. Seit 2008, zuletzt mit Beschluss vom 16. September 2009 für den Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2011, erteilte ihm der Zulassungsausschuss E. für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit eine Ermächtigung zur Durchführung von Konsiliaruntersuchungen in besonderen Zweifelsfällen der Herzchirurgie zur Abklärung der Frage, ob eine operative Behandlung in der Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie im Städtischen Klinikum E. erforderlich ist, sowie zur Behandlung komplizierter Folgezustände nach dort stationär durchgeführten Eingriffen. Die Ermächtigungen waren an entsprechende Überweisungen von Vertragsärzten gebunden.
Auf den erneuten Antrag des Klägers vom 6. Juli 2011 fasste der Zulassungsausschuss den Beschluss vom 7. September 2011, mit dem der Kläger für die Zeit vom 1. Januar 2012 bis zum 31. Dezember 2013 für folgende Leistungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt wurde:
“Auf Überweisung von Fachärzten für Innere Medizin - Kardiologie - und Fachärzten für Innere Medizin - Angiologie -:
1. Konsiliaruntersuchung in besonderen Zweifelsfällen der Herzchirurgie zur Abklärung der Frage, ob eine operative Behandlung in der Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie in der Städtischen Klinikum E. F., G. H., erforderlich ist.
01321, 02340, 02343, 40120, 40144
2. Behandlung komplizierter Folgezustände nach stationär in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie in der Städtischen Klinikum E. F., I. durchgeführten Eingriffen wegen nicht vorhersehbarer und erst nach Abschluss der poststationären Behandlung gemäß § 115 a SGB V aufgetretener und den Behandlungserfolg gefährdenden Komplikationen.
Die Daten der stationären und poststationären Behandlung gemäß § 115 a SGB V sowie die Art der Komplikationen sind bei der Abrechnung anzugeben.
01321, 02340, 02343, 40120, 40144.„
Der darüber hinausgehende Antrag (mit dem ua alle “niedergelassenen Ärzte„ als Überweiserkreis geltend gemacht worden war) wurde abgelehnt. Zur Begründung wies der Zulassungsausschuss darauf hin, dass die von ihm befragten niedergelassenen Kardiologen und Angiologen zwar mitgeteilt hätten, noch freie Kapazitäten für die Durchführung von Konsiliaruntersuchungen zu haben. Allerdings werde ein Bedürfnis dafür gesehen, dass komplizierte Folgezustände, die nicht vorhersehbar seien und den Behandlungserfolg gefährdeten, durch die operierende Abteilung selbst nachbehandelt werden. Außerdem handele es sich bei dem Leistungsspektrum des Klägers um ein Spezialgebiet der Herzchirurgie, sodass insgesamt eine krankenhausnahe Behandlung bzw Untersuchung als erforderlich angesehen werde. Die Tatsache, dass der Kläger auf einem Spezialgebiet der Herzchirurgie tätig sei, führe jedoch auch dazu, dass der beantragte Überweiserkreis auf Fachärzte für Innere Medizin mit den Schwerpunkten Kardiologie oder Angiologie einzuschränken sei.
Hiergegen rief der Kläger am 18. November 2011 den Beklagten an und beantragte am 20. Dezember 2011 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover den Erlass einer einstweiligen Anordnung (AZ: S 61 KA 718/11 ER), wobei er jeweils das Ziel verfolgte, zur Durchführung der geltend gemachten Untersuchungen und Behandlungen auf Überweisung von Vertragsärzten ermächtigt zu werden. Zur Begründung machte er im Wesentlichen geltend, die Bedarfsermittlung des Zulassungsausschusses sei fehlerhaft gewesen, weil nicht ansatzweise erkennbar sei, wie ein niedergelassener Kardiologe die Frage nach der Notwendigkeit zur Erteilung einer Ermächtigung überhaupt beantworten solle, da es um hochspezielle herzchirurgische Fragestellungen gehe. Der einzige Facharzt, der eine verlässliche Aussage hinsichtlich der Erforderlichkeit der Ermächtigung in begehrtem Umfang machen könne, sei der Chefarzt der Klinik für Herz-, Thor...