Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 auf Leistungskatalog der GKV begrenzt. Liposuktion. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 1 KR 13/17 R
Orientierungssatz
§ 13 Abs 3a SGB 5 fingiert nur eine Genehmigung für Leistungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 17. Februar 2015 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Kosten sind in beiden Instanzen nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten die Gewährung von sog. Reduktionsplastiken im Bereich der Brust, des Bauches und der Oberschenkel.
Die 1972 geborene Klägerin hat nach einem sog. Magenbanding (Juni 2012) 47 kg Körpergewicht abgenommen. Mit ihrem am 25. Oktober 2013 bei der Beklagten eingegangenen Antrag begehrt sie Reduktionsplastiken der überstehenden Hautfalten im Bereich der Beine, des Bauches sowie der Brüste. Aus dem beigefügten Arztbrief des Facharztes für Innere Medizin I. vom 18. September 2013 geht hervor, dass die Klägerin nach erfolgreicher Gewichtsreduktion unter zunehmend schmerzhafter Brusterschlaffung und zudem rezidivierenden submammaeren Mykosen leide, die zeitweise eine lokale Antimykotikatherapie erforderlich machen würden. Zudem klage die Klägerin über schmerzhafte Reizungen an den Oberschenkelinnenseiten mit wiederholt nässenden Hautdefekten und bewegungsabhängigen Schmerzen. Die plastische Korrektur der Brusterschlaffung und der Oberschenkel sei deshalb medizinisch indiziert. Aus der ebenfalls beigefügten ärztlichen Bescheinigung der Asklepios Klinik, Wandsbek, vom 18. September 2013 geht hervor, dass bei der Klägerin bei einem Ausgangsgewicht von 130 kg im Juni 2012 eine Magenbypassoperation durchgeführt worden sei. Das Körpergewicht von nunmehr 82 kg werde ohne größere Schwankung konstant gehalten. Bei der klinischen Untersuchung hätten sich bei der Klägerin persistierende, abdominelle Haut- und Weichteilüberschüsse mit einer stark erschlaffenden Bauchdecke gezeigt. Weitere Haut-und Weichteilüberschüsse seien an den Oberschenkelinnenseiten zu finden. Weiter habe die Untersuchung eine relativ symmetrische Mammaptosis beidseits gezeigt. Therapeutisch werde der Klägerin eine Rekonstruktion des Körperbildes in mehreren operativen Schritten empfohlen. Im ersten Schritt sei eine Bauchdeckenstraffung vorgesehen. Nach 4 bis 6 Monaten sei dann in einem zweiten Schritt eine Straffung der Brüste beidseits durchzuführen. Anschließend sei eine Fettabsaugung an den Oberschenkeln zur Vorbereitung einer Straffung sinnvoll. Im letzten Schritt sei eine Oberschenkelstraffung beidseits zu empfehlen. Die geplanten Eingriffe könnten in der Abteilung für Plastische Chirurgie in der J. Klinik K. durchgeführt werden.
Mit Schreiben vom 5. November 2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass vor einer Entscheidung über den Antrag eine medizinische Untersuchung erforderlich sei. Die Klägerin wurde deshalb gebeten, sich am Montag, den 2. Dezember 2013, beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorzustellen. Einen Hinweis auf das konkrete Entscheidungsdatum über den Antrag enthielt das Schreiben nicht.
In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 9. Dezember 2013 teilte der Sachverständige L. mit, dass die Klägerin unter Weichteilüberschüssen beider Oberschenkel medial nach 50 kg Gewichtsreduktion sowie unter einer Ptosis mammae leide. Anamnestisch seien von der Klägerin im Sommer mehrfach aufgetretene Hautentzündungen beschrieben worden. Aktuell seien völlig reizlose Hautverhältnisse in der Unterbrustfalte vorzufinden. Am Abdomen seien keine relevanten Haut- oder Weichteilüberschüsse verblieben. An den Oberschenkeln bestünden beidseits mäßig ausgeprägte Weichteilüberschüsse mit Wulstungen im Bereich der Kniegelenke medial. Beim Gehen würde die Haut aufeinander reiben, im Schritt seien leicht entzündliche Hautveränderungen vorzufinden. Diese seien auch nach Beschreibungen durch die Klägerin im Sommer stärker ausgeprägt. Bewegungs- oder Funktionseinschränkungen seien nicht vorzufinden. Unter Berücksichtigung der vorliegenden Befunde und der anamestischen Angaben der Klägerin könne eine eindeutige medizinische Indikation für die beantragten Operationen mit Bauchdeckenstraffung, Mammastraffung, Liposuktion der Oberschenkel mit anschließender Weichteilreduktion nicht bestätigt werden, da weder Bewegungs- oder Funktionseinschränkungen noch therapieresistente, entzündliche Hautveränderungen gegeben seien. Am ehesten nachvollziehbar sei noch der Antrag auf eine gewebereduzierende Operation an den Oberschenkeln, da die Weichteilüberschüsse hier sehr ausgeprägt auftreten würden.
Mit Bescheid vom 17. Dezember 2013 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine gewebereduzierende Operation an den Oberschenkeln; die Liposuktion wurde jedoch abgelehnt. Zudem verneinte die Beklagte...