Entscheidungsstichwort (Thema)
Kostenübernahme. Auslandsbehandlung. Ausland. Ukraine. allgemeiner Stand der medizinischen Erkenntnisse. medizinischer Standard. Methode Dr. Kozijavkin. Dr. Kozijavkin. Infantile Zerebralparese. ICP
Leitsatz (amtlich)
Die Methode Dr. Kozijavkin entspricht seit September 1999 dem allgemeinen Stand medizinischer Erkenntnisse und ist nur im Ausland möglich (§ 18 Abs. 1 Satz 1 SBG V).
Normenkette
SGB V § 18 Abs. 1 S. 1, Abs. 2
Verfahrensgang
SG Stade (Gerichtsbescheid vom 29.11.2000; Aktenzeichen S 1 KR 113/00) |
SG Stade (Urteil vom 26.06.2000; Aktenzeichen S 1 KR 77/99) |
Tenor
Das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 26. Juni 2000 und der Bescheid der Beklagten vom 15. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. November 1999 werden geändert.
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stade vom 29. November 2000 und der Bescheid der Beklagten vom 29. Februar 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2000 werden aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger hinsichtlich der Behandlungen vom 14. bis 28. September 1999 und vom 28. März bis 11. April 2000 neu zu bescheiden.
Im Übrigen werden die Berufungen zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu einem Viertel zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Der Rechtsstreit betrifft die Kostenübernahme für die Behandlung nach der Methode Dr. Kozijavkin in der Ukraine.
Der im Juli 1978 geborene Kläger ist freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten. Er wurde in der 28. Schwangerschaftswoche mit deutlichem Untergewicht geboren. Er leidet an Infantiler Zerebralparese (ICP) mit Bewegungsstörungen im Sinne einer spastischen Tetraplegie und einer massiven statomotorischen Retardierung. Er ist schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 100; zu seinen Gunsten sind die Nachteilsausgleiche “aG”, “H…” und “RF” festgestellt.
Vom 29. November bis 11. Dezember 1993 wurde der Kläger erstmals im Institut Dr. Kozijavkin in der Ukraine behandelt. Eine zweite Behandlung erfolgte vom 28. März bis 9. April 1994. Die Beklagte lehnte die Übernahme der entstandenen Kosten für beide Behandlungen ab. Der Kläger erhob hiergegen Klage, die das Sozialgericht Stade (SG) mit Gerichtsbescheid vom 23. Mai 1995 abwies (S 1 Kr 51/94). Die Berufung war hinsichtlich des ersten Behandlungszeitraums wegen verspäteter Antragstellung erfolglos. Hinsichtlich der Behandlung vom 28. März bis 9. April 1994 verurteilte der erkennende Senat die Beklagte, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Im Übrigen wurde die Berufung zurückgewiesen (Landessozialgericht – LSG – Niedersachsen, Urteil vom 17. Juni 1998 – L 4 KR 82/95). Die hiergegen von der Beklagten erhobene Nichtzulassungsbeschwerde zum Bundessozialgericht (BSG) war erfolglos (Beschluss vom 24. Februar 1999 – B 1 KR 36/98 B). Die Beklagte übernahm daraufhin für den zweiten Behandlungszeitraum vom 28. März bis 9. April 1994 die angefallenen Behandlungs-, Sanatoriums- und Reisekosten in Höhe von insgesamt 8.874,00 DM.
Inzwischen hatte sich der Kläger erneut in der Zeit vom 16. bis 30. Oktober 1994 in die Behandlung bei Dr. Kozijavkin begeben. Den diesbezüglichen Antrag auf Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 15. November 1994 ab. Hiergegen hat der Kläger am 20. April 1995 Klage vor dem SG Stade erhoben (S 1 Kr 39/95). Auf Antrag der Beteiligten hat das SG das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Es hat das Verfahren am 6. Mai 1999 unter dem Aktenzeichen: S 1 KR 77/99 WA fortgeführt.
Während dessen hat sich der Kläger wiederholt im Institut Dr. Kozijavkin behandeln lassen, und zwar vom 1. bis 15. Oktober 1995, vom 22. Juni bis 7. Juli 1996, vom 16. bis 30. März 1997, vom 9. bis 23. Oktober 1997, vom 26. Mai bis 9. Juni 1998, vom 15. bis 29. März 1999 und vom 14. bis 28. September 1999. Die Anträge auf Kostenübernahme hat die Beklagte mit Bescheiden vom 15. November 1994, 11. September 1995, 6. Februar 1996, 7. April 1999, 15. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. November 1999 abgelehnt. Die Bescheide sind nach § 96 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Klageverfahrens (S 1 KR 77/99 WA) geworden.
Mit Urteil vom 26. Juni 2000 (S 1 KR 77/99 WA) hat das SG die Klage auf Aufhebung der Bescheide der Beklagten und Übernahme der Behandlungskosten für sämtliche Zeiträume abgewiesen. Ein Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) bestehe nicht. Denn die Therapie Dr. Kozijavkin entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse. Es lägen zwar Berichte über Behandlungserfolge im Einzelnen vor. Jedoch sei die Erfolgsrate mangels vergleichender Effektivitätsstudien nicht objektivierbar. Hiergegen hat der Kläger am 20. September 2000 Berufung beim LSG eingelegt (L 4 KR 204/00).
Zuvor hatte sich der Kläger in der Zeit vom 28. März bis 11. April 2000 wiederum bei Dr. Kozijavkin behandeln lass...