Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung. Behandlung im Ausland. Prüfung durch MDK. Erstattung der Behandlungskosten bei Verletzung der Beratungspflicht
Leitsatz (amtlich)
1. Die Frage, ob eine Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist, richtet sich nach dem individuellen Krankheitszustand des betroffenen Versicherten.
2. Beantragt ein Versicherter eine Leistung außerhalb des vertragsärztlichen Systems - hier: eine Auslandsbehandlung -, so hat die Krankenhasse die Pflicht, ihn konkret und einzelfallgerecht über mögliche Leistungen innerhalb des vertragsärztlichen Systems - hier: Inlandsbehandlung - zu beraten. Hierbei hat sie nach § 275 Abs 2 Nr 3 SGB 5 den Medizinischen Dienst einzuschalten.
3. Verletzt eine Krankenkasse ihre Beratungspflicht, so ist sie zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet, die sie bei korrektem Verwaltungshandeln aufzuwenden gehabt hätte. Voraussetzung ist, daß dem Versicherten durch die Inanspruchnahme von Behandlung entsprechende Kosten entstanden sind.
Fundstellen
Dokument-Index HI1670848 |
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