Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Degressierung auf der Basis eines kassenartenspezifischen Mischpunktwert. nachträgliche Änderung der zu degressierenden Punktzahl. Verfassungsmäßigkeit der Degressionsregelung
Leitsatz (amtlich)
1. Die von der KZV Niedersachsen vorgenommene Degressierung auf der Basis eines kassenartenspezifischen Mischpunktwertes je nach Anteil der abgerechneten Punkte ist unter Berücksichtigung der mit Landesverbänden der Krankenkassen geschlossenen Vereinbarung vom 1.12.1993 rechtmäßig.
2. Eine nachträgliche Änderung der zu degressierenden Punktzahl und des daraus folgenden Degressionsbetrages zu Lasten des Zahnarztes ist mangels Rechtsgrundlage rechtswidrig.
Orientierungssatz
Die Regelung des § 85 Abs 4b SGB 5 erweist sich als verfassungskonforme Regelung der Berufsausübung der Vertragszahnärzte iS von Art 12 Abs 1 S 2 GG und verletzt auch nicht das Gleichbehandlungsgebot oder das Rechtsstaatsprinzip (vgl BSG vom 14.5.1997 - 6 RKa 25/96 = BSGE 80, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22).
Tatbestand
Der klagende Zahnarzt wendet sich dagegen, dass die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung in ihrem Bescheid vom 27. März 1998 nach § 85 Abs 4 b Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V, hier in der Fassung des Gesetzes vom 21.12.1992 BGBl I S. 2266) für das Abrechnungsjahr 1995 eine zu degressierende Punktmenge von 40.267 festgesetzt und einen daraus resultierenden „Degressionsbetrag” in Höhe von 8.583,36 DM festgestellt hat.
Im Jahre 1995 rechnete der Kläger nach den Aufstellungen der Beklagten über diese insgesamt 477767 Punkte ab. Dies entsprach einem Honorarbetrag von 678.174,01 DM und damit einem durchschnittlichen Punktwert von 1.4195 DM. Allerdings ist dem Kläger ein Teilbetrag in Höhe von 168966,02 DM wegen einer entsprechenden Überschreitung der im HVM vorgesehenen individuellen Bemessungsgrundlage nicht vergütet worden, in Höhe dieses Betrages wurde der Honoraranspruch des Klägers mit der Honorarabrechnung für das Quartal IV/95 gekürzt.
Die Beklagte hat zunächst mit einem „Bescheid nach erfolgter Endabrechnung zur Gesamtvergütung über die vorläufige Degressionsberechnung 1995 gemäß § 85 Abs 4 b SGB V” vom 28. März 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 1996 eine „vorläufige Degressionsberechnung” vorgenommen, derzufolge sich die zu degressierende Punktmenge für das Abrechnungsjahr 1995 beim Kläger auf 40.267 belief. Weiter hieß es in jenem Bescheid: „Daraus resultiert ein vorläufiger Degressionsbetrag in Höhe von 8.583,38 DM, der mit der Restzahlung zum Quartal IV/95 einbehalten wird ..”. Dementsprechend buchte die Beklagte in der Honorarabrechnung IV/1995 als Lastschrift einen Betrag von 8.583,38 DM als „vorl. Degression 95” ab.
Im Laufe des hiergegen mit Klageschrift vom 12. Juli 1996 eingeleiteten erstinstanzlichen Verfahrens hat die Beklagte mit weiterem „endgültigen Degressionsbescheid über die Degressionsberechnung 1995 gemäß § 85 Abs 4 b SGB V” vom 12. März 1998 unter Aufhebung des zuvor erlassenen vorläufigen Bescheides vom 28. März 1996 die für das Abrechnungsjahr 1995 beim Kläger in Abzug zu bringende degressierende Punktmenge auf 39.628 und den Degressionsbetrag auf 8.458,53 DM festgesetzt.
Am 27. März 1998 erließ die Beklagte erneut einen „endgültigen Degressionsbescheid” für das Jahr 1995, mit dem sie darum bat, den vorausgegangenen - an einem EDV-bedingten „Rechenfehler” leidenden - Bescheid vom 12. März 1998 dagegen auszutauschen. Nunmehr wurde die zu degressierende Punktmenge wiederum auf 40.267 festgesetzt. In dem Bescheid hieß es weiter:
„Daraus resultiert ein Degressionsbetrag in Höhe von DM 8.583,36, der mit der Restzahlung zur Vierteljahresabrechnung zum Quartal IV/97 einbehalten wird, soweit deren Deckung hierfür ausreichend ist. Zur Information möchten wird auf folgende Sachlage verweisen: Die vorläufig ergangenen Bescheide für das Degressionsjahr 1995 sind aufgrund der endgültigen Berechnung aufgehoben. Aus buchhalterischen und EDV-technischen Gründen wird deshalb wie folgt verfahren: Der nunmehr endgültig errechnete Degressionsbetrag wird Ihrem Konto mit der Vierteljahresabrechnung IV/97 in Abzug gebracht.”
In der Honorarabrechnung IV/1997 schrieb die Beklagten dem Kläger den mit Honorarabrechnung IV/1995 als „vorläufige Degression 1995” einbehaltenen Betrag von 8.583,38 DM wieder gut und buchte zugleich zu seinen Lasten einen Betrag von 8.583,36 DM als „endgültige Degression 95” ab.
Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Beklagte rechtswidrigerweise bei der Berechnung der Punktwerte auch die Zuzahlungsanteile der Patienten bei prothetischen und kieferorthopädischen Leistungen berücksichtigt habe. Darüber hinaus sei die vorgenommene Degression jedenfalls im Hinblick darauf als rechtswidrig zu beurteilen, das sein Honorar ohnehin aufgrund der Honorarverteilungsregelungen im Kalenderjahr 1995 um rund 169.000,00 DM im Rahme...