LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch des Vertragsarztes auf höhere Vergütung erbrachter Leistungen

Orientierungssatz

1. Die Partner des Gesamtvertrags sind nach § 72 Abs. 2 SGB V (juris Abk 5) verpflichtet, ärztliche Leistungen angemessen zu vergüten. Die Regelleistung enthält ein allgemeines Gebot, begründet aber kein eigenes subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes. Ein subjektives Recht des Vertragsarztes auf höheres Honorar kommt erst dann in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen und als Folge hiervon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird, vgl. BSG, Beschluss vom 11. März 2009 - B 6 KA 31/08 B und Urteil vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R.

2. Betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte aus den Praxen einzelner betroffener Ärzte oder Arztgruppen sind nicht geeignet, eine vermeintlich zu niedrige EBM-Bewertung einzelner Leistungen zu Fall zu bringen. Selbst im Falle einer ärztlichen Unterversorgung muss dargetan werden, dass die Ursache dafür in einer unzureichenden Honorierung vertragsärztlicher Leistungen liegt, vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 B 6 KA 4/09 R.

3. Bei der Prüfung, ob normative Regelungen der Honorarverteilung den Anforderungen des Art. 12 Abs. 1 GG genügen, ist auf die generelle Situation der betroffenen Arztgruppe und nicht auf die Ertragssituation einer einzelnen vertragsärztlichen Praxis abzustellen. Die Berücksichtigung der generellen Situation einer Arztgruppe schließt aus, dass ein Anspruch auf höhere Vergütung mit Erfolg für nur einen kurzen Zeitraum oder für beliebig herausgegriffene Quartale geltend gemacht werden kann, vgl. BVerfG Beschluss vom 14. Mai 1985 - 1 BvR 449/82.

Tenor

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 20.07.2011 wird zurückgewiesen.

Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 42.908,63 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

Streitig ist die Vergütung polysomnographischer Leistungen.

Die Antragstellerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, die von zwei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie/Schlafmedizin, Sportmedizin/Ernährungsmedizin, Umweltmedizin geführt wird. Die Antragsgegnerin erteilte ihnen die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Polysomnographien gemäß Nr. 30901 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).

Die Polysomnographie ist zum 01.04.2005 durch Beschluss des Bewertungsausschusses in den EBM 2000 plus als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und im Zuständigkeitsbereich der Antragsgegnerin ab diesem Zeitpunkt bis einschließlich dem Quartal IV/2008 extrabudgetär mit einem mit den Krankenkassen fest vereinbarten Punktwert von 4,5 Cent vergütet worden. Mit der Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV) als Honorar begrenzendes Mengensteuerungsinstrument infolge der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung zum 01.01.2009 wurde diese Leistung aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) mit 313,26 EUR ohne Mengenbegrenzung vergütet. Das dafür notwendige Geld stammte aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich vor Aufteilung in die einzelnen Arztgruppentöpfe. Wegen der nach Einführung der Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung festgestellten Mengenentwicklung bei den innerhalb der MGV frei vergüteten Leistungen hat der Bewertungsausschuss am 26.03.2010 beschlossen, ab dem Quartal III/2010 alle vertragsärztlichen Leistungen durch Einführung qualifikationsgebundener Zusatzvolumina (QZV) einer Mengenbegrenzung zu unterwerfen und hierzu vorgegeben, wie die für die Vergütung der bis dahin unbegrenzt abrechenbaren Leistungen zur Verfügung stehende Geldmenge zu berechnen ist. Die Bestimmungen des Bewertungsauschusses über die Grundsätze der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen, insbesondere über die arztpraxisbezogene Zuweisung der RLV und QZV, sowie die Regelungen über die von diesen Steuerungsinstrumenten betroffenen Ärzte, Leistungen und Fälle und über die Festsetzung der RLV und QZV sind im Wesentlichen inhalts-, zum Teil sogar wortgleich in die Vereinbarungen über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung in Verbindung mit RLV für die Quartale III und und IV/2010 (Vereinbarung vom 21.05.2010) und I bis IV/2011 (Vereinbarung vom 15.11.2010) gemäß § 87 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) übernommen worden.

Die Vergütung berechnet sich seither wie folgt: Nach Ziffer 2.1 Satz 1 der o.g. Honorarvereinbarungen werden Leistungen, die Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind, grundsätzlich auf der Basis der gemäß § 87a Abs. 2 Satz 6 SGB V zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Die Menge der nach den Preisen der Eur...