LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 01.07.2002 - L 3 P 19/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 17.01.2001; Aktenzeichen S 5 (33,37) P 4/97)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 12.11.2003; Aktenzeichen B 3 P 5/02 R)

BSG (Aktenzeichen B 3 P 5/01 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17.01.2001 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist der Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II anstelle der Pflegestufe I in der Zeit vom 01. September 1995 bis 11. Oktober 1997.

Zwischen den Beteiligten besteht ein Vertrag über eine private Pflegeversicherung mit Tarifleistung in Höhe von 100 % (Tarifstufe PVN), dem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung - Bedingungsteil MB/PPV 1995 - zugrundeliegen. Danach hat der Kläger u.a. auch Anspruch auf Leistungen für seinen am ...1986 geborenen Sohn L ... und insbesondere Anspruch auf Pflegegeld, das nach Ziffer 2 des Tarifs PPV für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 400,- DM und für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 800,- DM betrug. L ... leidet an einer chronischen Niereninsuffizienz. Er war deswegen bis zur Transplantation einer Spenderniere am 13.09.1997 dialysepflichtig. Die Dialyse erfolgte mit Hilfe seiner Eltern, die sich hierfür einer mehrtägigen klinischen Schulung unterzogen hatten, in Form der Peritonealdialyse. In der Zeit vom 31.08.1995 bis 15.01.1996 wurde die Peritonealdialyse manuell durchgeführt. Im Anschluss daran bis zur Transplantation der Spenderniere erfolgte die Dialyse maschinell in Form der automatenassisstierten Peritonealdialyse (kontinuierliche cyklische Peritonealdialyse). Während bei der manuellen Peritonealdialyse viermal täglich ein Zeitaufwand von 30 Minuten zur Erneuerung der Waschflüssigkeit erforderlich war, wurde bei der maschinellen Peritonealdialyse die Peritonealflüssigkeit nachts mittels eines in die Bauchhöhle implantierten Katheters durch einen angeschlossenen computergesteuerten Cycler gewechselt. Der Cycler tauschte die Peritonealflüssigkeit fünf- bis sechsmal automatisch während des Schlafs gegen frische Flüssigkeit. Zusätzlich war abends bei Anschluss an den Automaten sowie morgens zusammen mit der Trennung der Schlauchverbindungen von Hand ein Flüssigkeitsaustausch durchzuführen. Ferner war mittags die Dialyseflüssigkeit im Handbetrieb zu wechseln.

Auf einen Antrag des Klägers im September 1995 erklärte sich der Beklagte bereit, dem Kläger für L ... Leistungen nach der Pflegestufe I ab 01.09.1995 zu zahlen. Die begehrte höhere Einstufung in die Pflegestufe II lehnte er mit Schreiben vom 03.01.1997 endgültig ab.

Mit der am 06.02.1997 erhobenen Klage hat der Kläger im Wesentlichen die Auffassung vertreten, die Hilfe bei der Peritonealdialyse sei der Grundpflege zuzurechnen. Die Bauchhöhle sei einer künstlichen Blase vergleichbar. Deswegen sei die Hilfeleistung der Hilfe bei der Blasenentleerung im Rahmen der Grundpflege gleichzusetzen. Demgegenüber war der Beklagte der Auffassung, es handele sich nicht um eine Blasenentleerung, sondern um eine Sonderform der Nierenersatztherapie.

Das Sozialgericht hat auf Antrag des Klägers (§ 109 SGG) ein schriftliches Gutachten von Prof. Dr. B ..., Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums E ... eingeholt. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 23.06.2000 die Auffassung vertreten, der Austausch der Waschflüssigkeit bei der Peritonealdialyse entspreche dem Ablassen von Urin aus einer künstlichen Blase. Diese Tätigkeiten hätten mit Behandlungspflege nichts zu tun. Vielmehr sei der Einsatz eines Helfers der Grundpflege zuzurechnen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 17.01.2001 abgewiesen: Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe II seien nicht erfüllt. Die im Rahmen der Peritonealdialyse erforderlichen Hilfeleistungen seien nicht der Grundpflege zuzurechnen. Selbst wenn man die Hilfe beim abendlichen Anschließen an den Cycler und das morgendliche Trennen der verrichtungsbezogenen Behandlungspflege und damit der Grundpflege zurechnen könne, erreiche der für L ... erforderliche Hilfebedarf nicht den zeitlichen Umfang der Pflegestufe II. Letztlich könne Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung für den Schulbesuch im Bereich der Mobilität nicht berücksichtigt werden, da es insofern an dem erforderlichen Zusammenhang mit der Aufrechterhaltung der Existenz in der häuslichen Umgebung fehle.

Gegen das am 11.04.2001 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom 09.05.2001. Zur Begründung legt er dar: Das Sozialgericht gehe zwar zutreffend davon aus, dass jedenfalls die Hilfe beim abendlichen Anschließen an den Cycler und das morgendliche Trennen hiervon der sog. verrichtungsbezogenen Behandlungspflege und damit der Grundpflege zuzurechnen sei. Das Sozialgericht irre jedoch insofern, als es die Hilfeleistungen in Zusammenhang mit der Peritonealdialyse nicht der Grundpflege zurechne. Das Bun...