rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Köln (Entscheidung vom 11.12.1996; Aktenzeichen S 14 V 35/96) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11.12.1996 abgeändert. Der Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 16.12.1994 i.d.F. des Widerspruchsbescheides vom 12.02.1996 verurteilt, an die Klägerin einen weiteren Betrag von 11.691,65 DM zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Der Beklagte trägt 9/10 der Kosten der Klägerin. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt vom Beklagten aus abgetretenem Recht die Erstattung von Heilbehandlungskosten.
Der Beschädigte R W war bei der Klägerin versichert.
Wegen der Folgen einer am 29.06.1992 erlittenen Gewalttat wurde er in der Zeit vom 29.06. bis 23.07.1992 im Krankenhaus W in B stationär und bis zum 20.11.1992 ambulant behandelt.
Am 30.06.1992 unterzeichnete er eine Vereinbarung über die Inanspruchnahme der Wahlleistung "Unterbringung in einem Ein-Bett- Zimmer mit Bad und/oder Dusche" und "ärztliche Leistungen".
Am 28.05.1993 beantragte der Beschädigte Versorgung nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG). Dem Antrag war eine Abtretungserklärung hinsichtlich des Anspruches auf Erstattung der Heilbehandlungskosten gegenüber dem Beklagten zugunsten der Klägerin beigefügt.
Mit Bescheid vom 09.09.1994 erkannte der Beklagte beim Beschädigten "eine reizlose Narbe im Bereich des linken Oberbauches nach operativer Entfernung der Milz" als Schädigungsfolge i.S.v. § 1 OEG ohne rentenberechtigende Minderung der Erwerbsfähigkeit sowie einen Anspruch auf Heilbehandlung nach § 10 Abs. 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG) i.V.m. § 1 OEG an.
Mit Schreiben vom 11.11.1993 begehrte die Klägerin unter Vorlage von Rechnungskopien vom Beklagten die Erstattung von Heilbehandlungskosten für die stationäre Behandlung des Beschädigten in Höhe von insgesamt 23.078,28 DM. Mit Bescheid vom 16.12.1994, adressiert an den Beschädigten, übernahm der Beklagte die Kosten für die stationäre Behandlung gemäß § 18 Abs. 3 BVG in Höhe des allgemeinen Pflegesatzes, d.h. von 10.000,-- DM, sowie die Kosten für die pathologische Untersuchung außerhalb des Krankenhauses am 03.07.1992 in Höhe von 163,63 DM. Außerdem bewilligte er für die Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung einen Zuschuß nach § 18 Abs. 7 BVG in Höhe von 506,25 DM. Im übrigen lehnte der Beklagte die Erstattung von Heilbehandlungskosten ab. Eine Durchschrift des Bescheides erhielt die Klägerin zur Kenntnis. Der Beklagte überwies der Klägerin einen Betrag von 10.163,63 DM und dem Beschädigten in Höhe von 526,25 DM.
Die Klägerin legte gegen den Bescheid vom 16.12.1994 Widerspruch ein. Sie vertrat die Auffassung, dem Beschädigten seien die gesamten Heilbehandlungskosten zu erstatten. Ihm könne nicht angelastet werden, daß er bei der Aufnahme im Krankenhaus Leistungen in Anspruch genommen habe, die seinem bestehenden Krankenversicherungsschutz entsprochen habe. Der Beschädigte habe bei der notfallmäßigen Aufnahme keine Kenntnis davon gehabt, daß der Beklagte für die Übernahme der Heilbehandlungskosten zuständig sei. Am 12.02.1996 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Für eine Heilbehandlung, die der Berechtigte vor der Anerkennung selbst durchgeführt habe, seien gemäß § 18 Abs. 3 BVG die Kosten für die notwendige Behandlung im angemessenen Umfang zu ersetzen. Medizinisch notwendig sei die stationäre Behandlung im Umfang der allgemeinen Krankenhausleistungen gewesen. Die dafür entstandenen Kosten seien erstattet worden. Für eine Übernahme der von der Klägerin geltend gemachten Mehrkosten sehe er keine Möglichkeit, da diese nicht aufgrund der medizinisch notwendigen Maßnahmen entstanden seien.
Am 20.03.1996 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben.
Die Klägerin hat sich auf Nr. 1 S. 2 der Verwaltungsvorschrift (VV) zu § 18 BVG berufen, wonach die Kostenerstattung bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Aufwendungen geleistet wird, soweit dem Antragsteller kein Verschulden daran trifft, daß Heilbehandlung, Krankenbehandlung oder Badekur nach dem BVG nicht gewährt wurden. Die VV bezwecke, ein Verbrechensopfer vor den finanziellen Folgen der Tat in dem Zeitraum zu schützen, in dem ohne Verschulden des Opfers die Zuständigkeit des Versorgungsamtes noch nicht feststehe und damit die Regelungen des § 18 BVG gerade nicht berücksichtigt werden könnten. In einem solchen Fall seien die "tatsächlichen" Kosten als angemessene Kosten i.S.v. § 18 Abs. 3 BVG anzusehen.
Mit Urteil vom 11.12.1996 hat das Sozialgericht Köln den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 16.12.1994 und des Widerspruchsbescheides vom 12.02.1996 verurteilt, der Klägerin aus vom Versicherten R W abgetretenem Recht weitere Behandlungskosten in Höhe von 12.914,95 DM zu erstatten. Auf die Entscheidung wird Bezug genommen.
Gegen das am 03.02.1997 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 21.02.1997 Berufung eingelegt.
Der Beklagte vertritt die Auffassung, b...
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