Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Essen vom 8.9.2010 - L 11 (10) KA 54/07, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.07.2007 abgeändert und die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.04.2006 über sein vertragsärztliches Honorar für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten für beide Rechtszüge.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist das Honorar des Klägers für das Quartal II/2005 und insofern insbesondere die Rechtmäßigkeit des von der Beklagten bei der Berechnung zu Grunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).
Der Kläger ist war in der streitbefangenen Zeit vom 01.04.2005 bis 30.06.2005 als Facharzt für Chirurgie in eigener Praxis zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zugelassen. Mit Bescheid vom 31.10.2005 honorierte die Beklagte die von dem Kläger erbrachten Leistungen im Quartal II/2005 mit 31.113,63 EUR nach Maßgabe eines individuellen Punktzahlvolumens von 863.235,0 Punkten. Bei einem individuellen Punktzahlvolumen der klägerischen Praxis von 915.269,0 Punkten ergab sich keine Kürzung nach § 7 HVV. Die Quote der Fachgruppe betrug 66,8653 %.
Mit ihrem Widerspruch wendete der Kläger ein, der von der Beklagten zugrunde gelegte HVV und damit auch der Honorarbescheid sei rechtswidrig, da dieser entgegen der Gesetzeslage weiterhin die Bildung von Individualbudgets vorgebe. Der Bewertungsausschuss habe zwar am 29.10.2004 beschlossen, von der durch den Gesetzgeber vorgesehenen Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV) könne für die Zeit vom 01.04. bis 31.12.2005 abgesehen werden, wenn der geltende HVV vergleichbare Steuerungsmechanismen wie arztgruppenspezifische Grenzwerte, feste Punktwerte, abgestaffelte Punktwerte (Restpunktwerte) sowie Fallzahlzuwachsbegrenzungen vorsehe. Diese Voraussetzungen habe indessen der im Bereich der Beklagten geltende HVV nicht erfüllt, sondern einen über die Quotierung floatenden Punktwert mit der Folge vorgesehen, dass die Leistungen nur mit 65 % vergütet würden.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.04.2006 zurück. Der angefochtene Bescheid stehe im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Regeln, insbesondere des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie des HVV. Soweit sich der Kläger gegen die Nichteinführung von RLV wende, sei dies vom Beschluss des Bewertungsausschusses gedeckt. Danach könnten in den Honorarverteilungsmaßstäben bereits vorhandene Steuerungsmodelle, für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vergleichbar seien. Die Individualbudgetregelung sei ein den RLV vergleichbares Steuerungselement. Die gesetzliche Zielsetzung in § 85 Abs. 4 SGB V sei mit denjenigen deckungsgleich, die für die Einführung der Individualbudgets maßgebend gewesen seien.
Der Kläger hat am 28.04.2006 Klage erhoben und weiterhin die Auffassung vertreten, die Honorarberechnung für das Quartal II/2005 sei rechtswidrig, weil die Beklagte entgegen der Gesetzeslage keine RLV eingeführt habe. Gegenüber den Vorquartalen I/2005 und IV/2004 seien die Quoten gesunken, obwohl die Gesamtvergütung um 17,6 Mio. EUR über der Vorjahressumme liege. Das beruhe auf einer rechtsfehlerhaften Honorarverteilung. Im Vergleich zum Quartal II/2004 sei dem Verteilungsbetrag ein Volumen von 7 % entzogen worden. Allein die Vereinbarung mit den Ersatzkassen, die über dem Individualbudget (IB) liegenden Leistungen nur mit einem floatenden Punktwert zu vergüten, entzöge diesem 15,2 Mio. EUR. Darüber hinaus sei ein wesentlicher Teil der Vergütung der Fachärzte in den Psychotherapeutentopf verlagert worden. Die Kumulation der Wirkungen "gekürzter Honoraranteil IB, Steigerung Honoraranforderung kleinerer Praxen, Absinken der Quoten" sei voraussehbar gewesen. Der grundsätzlich zur Verfügung stehende Beurteilungsspielraum sei daher auf Null gesunken und keinem Beobachtungszeitraum zugänglich.
Der Kläger hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.04.2006 zu verurteilen, über sein vertragsärztliches Honorar für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf ihre Verwaltungsvorgänge, insbesondere auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides verwiesen und vorgetragen: Der für das Quartal II/2005 geltende HVV sehe eine Vergütung überschreitender Leistungsmengen mit abgestaffelten Punktwerten vor. Die Einführung dieser Regelung in § 6 Abs. 5 HVV stehe der Annahme einer Vergleichba...
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