LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 12.03.2003 - L 11 KA 94/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 08.03.2001; Aktenzeichen S 14 KA 164/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 20.10.2004; Aktenzeichen B 6 KA 41/03 R)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.03.2001 wird zurückgewiesen. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch im Be rufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Sprechstundenbedarfsregresses in den Quartalen III/1995 bis IV/1996 aufgrund der Verordnung sog. koaxialer Interventionssets sowie Volon A im Umfange von ca. 2 Millionen DM.

In den streitigen Quartalen waren die Kläger als Ärzte für Radiologie in Gemeinschaftspraxis in C ... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In Rahmen ihrer Praxistätigkeit erbrachten sie Leistungen der Schmerztherapie, die sie in den Quartalen des Jahres 1995 nach den EBM-Ziffern 267, 415, 5204 und in den Quartalen des Jahres 1996 nach der zum 01.01.1996 neu eingefügten EBM-Ziffer 5222 abrechneten. Gegenstand dieser schmerztherapeutischen Leistung war die computergesteuerte Tomographie bei lokalen pharmakotherapeutischen Applikationen z. B. von absolutem Alkohol, Kortikoiden und Lokalanästhetika in Zwischenwirbelscheiben. Für die Erbringung dieser Leistung ist die Verwendung einer oder mehrerer "Einmalkanülen" erforderlich, die aufgrund der Verwendung bei computergesteuerten Tomographien besonders beschaffen sein müssen.

Die Kläger bezogen die entsprechenden "Einmalkanülen" als sogenanntes koaxiales Interventionsset zum Preis von 35 bis 45 DM pro Stück von der Firma M ... GmbH in B ..., an der der Kläger zu 2) wirtschaftlich beteiligt war. Die Bestellung dieser koaxialen Interventionssets erfolgte durch eine Verordnung als Sprechstundenbedarf zu Lasten der Beigeladenen zu 1) bis 7).

Die Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe beantragte, die Wirtschaftlichkeit des Sprechstundenbedarfs zu überprüfen und einen entsprechenden Erstattungsbetrag festzusetzen. Der Beklagte setzte dann mit Bescheiden vom 03.12.1997 und 28.10.1998 für die Quartale III/1995 bis IV/1996 den streitigen Sprechstundenbedarfsregress unter Hinweis auf die massive Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts (2.613 %) fest.

Dagegen legten die Kläger Widerspruch ein und führten zur Begründung im Wesentlichen aus, die vom Beklagten festgestellte Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts sei auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen. Denn keine andere Praxis im Bereich der Beigeladenen zu 8) würde diese Art der computertomographisch gesteuerten Schmerztherapie durchführen. Das streitige koaxiale Interventionsset werde benutzt, um im Rahmen der interventionellen Radiologie eine Mixtur von Kortikoiden, Lokalanästhetika und Alkohol zu applizieren. Das koaxiale Interventionsset habe dem Grunde nach die Konfiguration einer Einmalbiopsienadel. Die konventionellen Einmalkanülen erfüllten nicht die Kriterien für den Einsatz im Rahmen einer computertomographisch durchgeführten Schmerz- und Tumortherapie. Die Verwendung des Medikaments Volon A sei nicht zu vermeiden gewesen, da preiswertere Generica bei einigen Patienten allergische Reaktionen herbeigeführt hätten.

Der Beklagte wies mit Bescheid vom 27.01.1999 die Widersprüche zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, die Verordnung des koaxialen Interventionssets als Sprechstundenbedarf zu Lasten der Beigeladenen zu 1) bis 7) sei nicht möglich. Dies ergebe sich aus den allgemeinen Bestimmungen des EBM, da das koaxiale Interventionsset die Eigenschaften einer Kanüle habe und somit die Verordnungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf ausgeschlossen sei. Die Bezeichnung als koaxiales Interventionsset ändere daran nichts. Auch aus dem Verhältnis von Einkaufspreis (45 DM) zum ärztlichen Honorar für die entsprechende Leistung (100 bis 120 DM) könne eine Berücksichtigungsfähigkeit als Sprechstundenbedarf nicht hergeleitet werden. Die Verordnung des Medikaments Volon A sei nicht gerechtfertigt, weil keine Zweifel an der Wirksamkeit und der Verträglichkeit der als Ersatz zur Verfügung stehenden Generika bestünden.

Mit ihrer Klage haben die Kläger vorgetragen, die computertomographisch geführte interventionelle Therapie an der Wirbelsäule verlange eine langsame, laminare, mit wenig Druck durchgeführte Applikation; ein rasches Injizieren von Medikamenten könne wegen der hochgradigen schmerzempfindlichen Strukturen im Bereich des Rückenmarkskanals zu erheblichen sekundären Krankheitskomplikationen führen. So könne es zu einer Nervenwurzelkompression oder einer Rückenmarkskompression mit der Gefahr von Lähmungserscheinungen und gravierenden neurologischen Ausfällen kommen. Die Leistungserbringung dürfe nur mit höchster Vorsicht und Umsicht, langsam, sehr definiert und gleichmäßig und unter höchster Drucksensibilität und manuellem Geschick erbracht werden. Dies alles seien jedoch Kriterien, die üblicherweise dem Begriff der Infusion ...