LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 12.12.2019 - L 16 KR 509/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Ausschluss der Auffangpflichtversicherung aufgrund gemeinschaftsrechtlicher Tatbestandsgleichstellung. anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Versicherungsschutz aus einer privaten Krankenversicherung im EU-Ausland ≪hier: Spanien≫. kein Anspruch auf Vergütung einer erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung

Orientierungssatz

1. Hat die Krankenkasse das Bestehen von Krankenversicherungsschutz im Wege der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB 5 durch bindend gewordenen Bescheid abgelehnt und besteht kein anderweitiger Versicherungsschutz des Betroffenen in der gesetzlichen Krankenversicherung, so hat dieser keinen Anspruch auf Vergütung einer erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung.

2. Bestand dagegen im Zeitpunkt der stationären Behandlung des Betroffenen zu dessen Gunsten Versicherungsschutz aus einer privaten Krankenversicherung im EU-Ausland (hier: Spanien), so existierte eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, die bereits den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 ausschließt (vgl BSG vom 20.3.2013 - B 12 KR 14/11 R = BSGE 113, 160 = SozR 4-2500 § 5 Nr 18).

3. Nach Art 5 Buchst a EGV 883/2004 hat eine Gleichstellung der Tatbestände in Spanien zu erfolgen. Danach ist eine spanische private Krankenversicherung einer privaten deutschen Krankenversicherung gleichzustellen.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11.06.2018 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 38.705,50 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Zahlung der Kosten eines vollstationären Krankenhausaufenthalts der Beigeladenen; streitig ist, ob die Beigeladene Versicherte der Beklagten (gewesen) ist.

Die am 00.00.1945 geborene Beigeladene, eine deutsche Staatsangehörige, war bis zur dauerhaften Verlegung ihres Wohnsitzes nach Spanien am 28.09.1994 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Anschließend bestand für sie in Spanien bei dem privaten spanischen Versicherungsunternehmen "T N" eine private Krankenvollversicherung. Wegen der Folgen eines Schlaganfalls mit bestehender Demenz wurde sie Anfang Juli 2010 von Angehörigen zur Behandlung und dauerhaften Rückkehr nach Deutschland gebracht, wo sie sich in der Zeit vom 21.07.2010 bis zum 20.01.2011 in vollstationärer psychiatrischer Krankenhausbehandlung im LVR-Klinikum E befand, dessen Träger der Kläger ist.

Versuche der Krankenhausverwaltung, die Kosten der Behandlung von der spanischen Krankenversicherung "Europ Assistance Espana" zu erlangen, wurden nach der nicht begründeten Mitteilung der spanischen Versicherung, dass sie die Kosten nicht begleiche, eingestellt. Der Antrag des Klägers vom Juli 2010 auf Übernahme der Kosten im Rahmen der Nothilfe gemäß § 25 SGB XII wurde von der Stadt E unter dem 12.11.2010 abgelehnt. Ein Überprüfungsantrag blieb erfolglos.

Auf den über ihre damalige Betreuerin am 30.10.2010 gestellten Antrag der Beigeladenen, die Durchführung der Auffangpflichtversicherung bei der Beklagten durchzuführen, antwortete die Beklagte unter dem 09.12.2010 wie folgt:

"Antrag auf Mitgliedschaft für Frau S T Sehr geehrte Frau C, Sie stellten im Namen von Frau T einen Antrag auf Mitgliedschaft bei unserer Kasse. Wie Ihnen bereits telefonisch mitgeteilt wurde, können wir diesem Antrag leider nicht entsprechen. Gemäß § 5 Abs.1 Nr. 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ist immer die Kasse für die Durchführung der Mitgliedschaft zuständig, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Sie teilten uns mit, dass zuletzt für Frau T eine Mitgliedschaft bei der T, einer privaten spanischen Krankenversicherung, geführt wurde. Da zuletzt innerhalb der EU eine private Krankenversicherung bestand, ist auch nach Rückkehr nach Deutschland wieder ein privates Krankenversicherungsunternehmen zuständig. Eine Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung ist nicht möglich. Bitte wenden Sie sich an ein privates Krankenversicherungsunternehmen."

Die Beigeladene legte dagegen keinen Widerspruch ein. Sie wurde ab dem 27.12.2010 bei einem privaten Versicherungsunternehmen (H-AG) krankenversichert, nachdem diesem eine Mitgliedschaft von der spanischen Versicherung bestätigt worden war. Die H-AG beglich die Behandlungskosten für den Krankenhausaufenthalt für die Zeit vom 27.12.2010 bis zum 20.01.2011 bis auf einen mit der Beigeladenen vereinbarten Selbstbehalt von 50,00 EUR.

Der Kläger erwirkte sodann bezüglich der noch offenen Behandlungskosten (Zeitraum 21.07.2010 bis 26.12.2010) zuzüglich des von der H-AG nicht gezahlten Eigenanteils einen Vollstreckungsbescheid über 38.705,15 EUR des Amtsgerichts H vom 02.01.2014 gegen die sich auf Mittellosigkeit berufende Beigeladene.

Wegen derselben Forderung wandte sich der Kläger schließlich mit Schreiben vom 28.11.2014 auch an die Beklagte und forderte diese auf, die Durchfüh...