nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlicheitsprüfung. Honorarkürzung. Vergleichsgruppenbildung. Zahnarzt mit Zusatzbezeichnung Oralchirurgie. Fachübergreifende Gemeinschaftspraxis
Leitsatz (redaktionell)
Die Zusatzqualifikation eines Mitglieds einer zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis als Oralchirurg ist bei der Festlegung einer rechtlich geeigneten Vergleichsgruppe im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen, da mit den unterschiedlichen Qualifikationen möglicherweise eine unterschiedliche Leistungserbringung verbunden ist, die sich auf das Leistungsspektrum der Gemeinschaftspraxis auswirkt.
Normenkette
SGB V § 72 Abs. 1 S. 2, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 26.02.2003; Aktenzeichen S 2 KA 162/02) |
Tenor
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.02.2003 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal II/1999.
Der Kläger zu 1) ist als Zahnarzt in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über die Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nach der Weiterbildungsordnung. Die Klägerin zu 2) ist als Vertragszahnärztin vom 01.04.1999 bis Anfang Oktober 1999 in Gemeinschaftspraxis mit dem Kläger zu 1) tätig gewesen.
Der Gesamtfallwert der Gemeinschaftspraxis überschritt denjenigen der günstigsten Vergleichsgruppe C 1 in dem streitigen Quartal um 86,09 %.
Auf Prüfanträge der Beigeladenen zu 1), 2), 3) und 6) nahm der Prüfungs- ausschuss Düsseldorf I mit Bescheid vom 16.10.2001 eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 2.032 Punkten vor.
Den Widerspruch des Klägers zu 1) wies der Beklagte mit Bescheid vom 16.09.2002 zurück. Bei den Positionen 25, 26, 40 und 49 Bema-Z setzte er den der klägerischen Praxis belassenen Mehraufwand in Höhe von puls 100 % fest. Da über 65 % des Umsatzes der klägerischen Praxis im klassisch zahnärztlichen Bereich liege, sei sie in zutreffender Weise in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte eingeordnet worden. Bei den abgerechneten Einzelpositionen sei bei einer weit über dem Durchschnitt liegenden Narkosebehandlung die erhebliche Überschreitung der Lokalanästhesie nicht nachvollziehbar; vielmehr müßte der Anteil der lokalen Schmerzausschaltungen auf Grund des erhöhten Anteils an Narkosen niedriger ausfallen. Die vom Kläger zu 1) angeführte oralchirurgische Situation drücke sich lediglich in drei Behandlungsarten aus, die zudem oft miteinander verknüpft seien. Die Kläger seien auch nicht überwiegend chirurgisch tätig, da sie im klassischen konservierenden Bereich die durchschnittlichen Abrechnungswerte im Füllungs- und im Endodontiebereich erreichen; teilweise übertreffen die Abrechnungswerte der Kläger bei einzelnen Positionen dieses Bereiches (z.B. Positionen 25 und 26) den Durchschnitt der nordrheinischen Zahnärzte erheblich.
Mit ihrer Klage haben die Kläger geltend gemacht, es sei zu Unrecht ein Vergleich mit der heterogenen und völlig inhomogenen Vergleichsgruppe der Gesamtzahnärzte erfolgt. Da der Kläger zu 1) berechtigt sei, die Bezeichnung Oralchirurgie zu führen und auf diesem besonderen Fachgebiet tätig zu werden, sei die Bildung einer engeren bzw. verfeinerten Vergleichsgruppe zu fordern. Die Kläger betrieben keinesfalls eine allgemeinzahnärztliche Praxis, sondern eine zahnärztlich- chirurgische Kassenpraxis. Deshalb sei von den Prüfgremien festzustellen, welche der Leistungen mit einer oralchirurgischen Tätigkeit notwendig verbunden seien. Es sei darauf abzustellen, dass im Verhältnis zu allgemein tätigen Zahnärzten die Schwerpunkte ihrer Tätigkeit anders verteilt seien. Demgemäß seien die chirurgischen Fälle auch wesentlich höher, als dies in dem angefochtenen Bescheid wiedergegeben werde. Dies sei wohl darin begründet, dass lediglich vereinzelte chirurgische Positionen als Prüfungsmaßstab gewählt worden seien, jedoch der Beklagte die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen grundsätzlich auch einhergehenden anderen Abrechnungspositionen nicht berücksichtigt habe. Es sei unerheblich, dass der Kläger zu 1) als Oralchirurg auch jede andere zahnärztliche Tätigkeit ausüben könne, denn auch jeder allgemeintätige Zahnarzt sei berechtigt, oralchirurgisch oder kieferorthopädisch tätig zu werden. Soweit der Beklagte sachlich-rechnerische Berichtigungen vorgenommen habe, stelle dies im Ergebnis eine Überschreitung seiner Randkompetenz dar.
Die Kläger haben beantragt,
unter Aufhebung des Bescheides vom 16.09.2002 den Beklagten zu verurteilen, über seinen Widerspruch gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 16.10.2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid verwiesen...
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