Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 30.5.2018 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 12.7.2016, des Bescheids vom 10.11.2016 und des Widerspruchsbescheids vom 15.6.2017 verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine in der Schweiz durchgeführte Knie-TEP-Operation und die sich anschließende Rehabilitation.
Der 00.00.0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen Krankheit freiwillig versichert. In der Schweiz unterhält er einen Zweitwohnsitz.
Am 08.07.2016 teilte der Kläger einem Mitarbeiter der Beklagten telefonisch mit, er plane eine Knie-TEP-Operation und wolle diese beim Arzt seines Vertrauens in der Schweiz durchführen lassen. Einen schriftlichen Antrag werde er noch stellen. Die Beklagte schrieb dem Kläger am 12.07.2016, die Kosten für die Implantation einer Knie-TEP nur in ihrem Geschäftsgebiet übernehmen zu können. Denn im Wohnumfeld des Klägers böten zahlreiche Krankenhäuser und Universitätskliniken die geplante stationäre Leistung an.
Der Kläger führte dazu am 20.07.2016 aus, sowohl die von ihm in Betracht gezogene Klinik als auch die Reha-Klinik lägen nur wenige Kilometer von seinem Zweitwohnsitz entfernt. Die Versorgung in der Schweiz gehöre zu den Besten. Da er Schmerzen habe und sein Knie bei ihm in der Region kaputt operiert worden sei, sei die Schweiz für die geplante Operation definitiv der richtige Ort. Er habe in Deutschland mit mehreren "so genannten" Spezialisten gesprochen und festgestellt, dass meistens in der Ausbildung befindliche Ärzte operierten. In der Schweiz operiere der behandelnde Arzt. Zusätzlich werde man in Schweizer Krankenhäusern optimal versorgt. Sein letzter Krankenhausaufenthalt in Deutschland sei so erschreckend gewesen, dass er durch Zuzahlung auf die Privatstation ausgewichen sei. Zudem gebe es im rheinischen und oberbergischen Raum viele Krankenhauskeime. Die Zustände in deutschen Krankenhäusern hätten jüngst zu einem Todesfall in der Familie geführt. Daher erbitte er die Genehmigung für eine Operation in der Schweiz. Eventuelle Mehrkosten werde er übernehmen.
Am 25.10.2016 reichte der Kläger einen Kostenvoranschlag für einen zehntägigen stationären Aufenthalt in der L. Klinik in Speicher (Schweiz) zu CHF 42.410 sowie einen Kostenvoranschlag für eine anschließende Reha in der Klinik T. (Schweiz) zu 750 CHF pro Therapietag ein.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) führte nach Aktenlage am 27.10.2016 aus, es gebe keine Hinweise auf eine außergewöhnliche medizinische Befundsituation. Eine Knie-TEP könne in allen entsprechend operativ tätigen orthopädischen Krankenhausabteilungen in Wohnortnähe, z.B. in Ü. oder Q., eingesetzt werden.
Mit Bescheid vom 10.11.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Zustimmung zu der begehrten stationären Krankenhausbehandlung in der Schweiz ab. Die Zustimmung könne verweigert werden, wenn der Versicherte die Behandlung auch in Deutschland erhalten könne. Nach den Ermittlungen des MDK könne eine Knie-TEP in Vertragskrankenhäusern in G., K., F. oder Ü. eingesetzt werden.
Der Kläger ließ die geplante Operation während eines stationären Krankenhausaufenthaltes vom 14.11.2016 bis 25.11.2016 in der L. Klinik in Speicher durchführen. Anschließend absolvierte er die Reha vom 25.11.2016 bis 08.12.2016 in der Klinik T..
Mit E-Mail vom 19.12.2016 erklärte der Kläger, mit der Ablehnung nicht einverstanden zu sein. Er übersandte mit E-Mail vom 09.01.2017 u.a. die Rechnung der L. Klinik (42.396 CHF), einen" Rückforderungsbeleg" und eine "Honorar-Rechnung" der Klinik T. über 10.707,50 CHF sowie einen "Rückforderungsbeleg" der Klinik T. über 738,60 CHF. Er widerspreche der ablehnenden Entscheidung der Beklagten, wobei es ihm nur um die Kosten, die bei einer vergleichbaren Operation in Deutschland entstanden seien, gehe. Mit Fax vom 20.01.2017 ergänzte er, der Beklagten sei bekannt gewesen, dass er am 14.11.2016 seinen Krankenhausaufenthalt antrete, so dass ihn die Post gar nicht rechtzeitig habe erreichen können.
Die Beklagte erklärte dem Kläger zunächst mit Schreiben vom 10.01.2017, der Widerspruch sei u.a. bereits wegen des Versäumens der Widerspruchsfrist erfolglos. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.6.2017 wies sie den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 12.07.2016 dann aber als unbegründet zurück. Nach der EG-Verordnung Nr. 883/2004 vom 29.04.2004 könnten Versicherte Krankenhausleistungen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch nehmen. Eine solche könne nur erteilt werden, wenn die Behandlung medizinisch notwendig sei und die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nicht in einem Vertragskrankenhaus in Deutschland erbracht werden könne. Da die Operation ...