Entscheidungsstichwort (Thema)
Sachlich-rechnerische Richtigstellung. Facharzt für Frauenheilkunde und Gynäkologie. Berufsrechtliche Qualifikation. Akupunkturleistungen. Schmerztherapie. Bewertungsausschuss. Auslegung. Eingeschränkte gerichtliche Kontrolle. Vertrauenstatbestand
Leitsatz (redaktionell)
Ein Facharzt für Frauenheilkunde und Gynäkologie ist nicht befugt, Akupunkturleistungen nach den Gebührenziffern 30790 und 30791 EBM abzurechnen.
Normenkette
SGB V § 87 Abs. 2, 2a; BMV-Ä § 45 Abs. 2 S. 1; EKV-Ä § 34 Abs. 4 S. 2
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 16.06.2010 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung des Klägers für das Quartal 11/2008.
Der Kläger ist als Facharzt für Frauenheilkunde und Gynäkologie mit den Zusatzbezeichnungen Naturheilverfahren und Akupunktur in Remscheid niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Als Teilnehmer am Modellvorhaben des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (seit 01.01.2004 Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA)) zur Einführung von Akupunkturleistungen in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erbrachte der Kläger ab 2001 Akupunkturleistungen für und zu Lasten der teilnehmenden Krankenkassen. Nach Abschluss des Modellversuchs nahm der GBA mit Beschluss vom 19.09.2006 die Akupunktur bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule und chronische Schmerzen im Kniegelenk durch Gonarthrose, die länger als sechs Monate bestehen, in den Leistungskatalog der GKV (Anlage I - Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden - der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) auf. Auf der Grundlage der - auf entsprechende Empfehlung des GBA - von den Bundesmantelvertragsparteien beschlossenen Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur vom 08.12.2006, die für Teilnehmer am Modellvorhaben eine Ausnahmeregelung vorsah, erteilte die Beklagte dem Kläger die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Akupunkturleistungen ("widerruflich") mit folgendem Hinweis:
"Ob diese Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung abrechnungsfähig sind, hängt zusätzlich davon ab, dass die Zulassung oder Ermächtigung diese Leistungen beinhaltet und es sich nicht um fachfremde Leistungen im Sinne des § 2 Abs. 2, S. 1 der Weiterbildungsordnung handelt und gesetzliche, vertragliche und satzungsrechtliche Bestimmungen der Abrechnungsfähigkeit nicht entgegenstehen."
Den mit Bescheid vom 27.07.2007 und Widerspruchsbescheid vom 09.10.2007 unter Hinweis auf die ab dem 01.07.2007 geltende Regelung in der Präambel zu Kapital 30.7 EBM ausgesprochenen Widerruf dieser Genehmigung hob die Beklage im nachfolgenden vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf geführten Klageverfahren S 14 KA 226/07 auf den Hinweis des Gerichts, dass die Widerrufstatbestände des § 47 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nicht erfüllt seien, im Erörterungstermin am 09.04.2008 auf. In diesem Zusammenhang wies das SG auch darauf hin,
"dass nach dem 01.01.2007 geltenden EBM die Arztgruppe des Klägers nicht mehr berechtigt (sei,) die Ziffern 30790 und 30791 EBM abzurechnen.
Mit der Einführung der Ziff. 30790 und 30791 (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Akupunktur bzw. Durchführung der Akupunktur gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen bei dem o.a. Indikationen) in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zum 01.07.2007 hatte nämlich zwischenzeitlich der Bewertungsausschuss den Kreis der Leistungserbringer erstmals auf Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Kinderchirurgie, Fachärzte für Innere Medizin, Fachärzte für Chirurgie, Fachärzte für Orthopädie bzw. Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie, Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Nervenheilkunde sowie Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, Fachärzte für Neurochirurgie, Fachärzte für Anästhesiologie, Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin mit einer Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung Akupunktur begrenzt.
Mit Schreiben vom 21.05.2007 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ihr Vorstand sich aufgrund einer Vielzahl von Widersprüchen gegen diese Entscheidung mit der fraglichen Problematik befasst habe. Er habe gegen seiner ursprünglichen Beschlussfassung entschieden, dass die Durchführung und Abrechnung Akupunkturleistungen allen Genehmigungsinhabern zur Verfügung stehen solle. Bei denjenigen Fachgruppen, die jedoch aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses von diesen Leistungen aufgrund der Fachfremdheit ausgeschlossen seien, werde als Abrechnungsvoraussetzung das Vorliegen einer Überweisung von einem Arzt derjenigen Fachgruppe vorausgesetzt, die nach dem o.a. Beschluss erbringungs- und abrechnungsbefugt sei. Damit sei auch der Kläger über den 01.07.2007 hinaus ...