nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 03.02.2000; Aktenzeichen S 34 KR 181/99) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.02.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für das Auswechseln von Zahnimplantat teilen.
Die 1929 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Beklagte gewährte ihr für eine implantologische Versorgung im Jahre 1992 einen Kostenzuschuss in Höhe von 60 % der Kosten für Implantate (Kostenzusage vom 10.08.1992). Nach einer Bescheinigung von Prof. Dr. Dr. K ... (Klinik für Mund- Kiefer-Gesichtschirurgie E ... Krankenhaus B ... M ...) war eine Versorgung mit Implantaten wegen einer hochgradigen Atrophie des zahnlosen Ober- und Unterkiefers erforderlich. Die Beklagte gewährte außerdem im September 1993 und im März 1995 Zuschüsse zu den Kosten für das Auswechseln von Implantatteilen.
Mit Schreiben vom 01.04.1997 übersandte die Klägerin die Rechnung des Zahnarztes Dr. S ... vom 25.03.1997 über 484,84 DM, die das Auswechseln von Implantatteilen betrifft, und bat die Beklagte um einen Zuschuss. Mit Bescheid vom 07.04.1997 und Widerspruchsbescheid vom 16.10.197 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da nach der gesetzlichen Regelung eine Versorgung mit Implantaten ausgeschlossen sei. Ferner wandte sie ein, die Klägerin habe eine privatärztliche Versorgung außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen, ohne sich vorher mit der Kasse in Verbindung zu setzen.
Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, die Implantate seien seinerzeit dringend notwendig gewesen. Auch wenn jetzt der atrophierte Kiefer keine Ausnahmeindikation für eine Versorgung mit Implantaten im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen darstelle, habe damals die Beklagte in Kenntnis der erforderlichen Erhaltung der Implantate einen Zuschuss zu den Implantaten bewilligt und damit die medizinische Notwendigkeit dieser Versorgung anerkannt. Es könne nicht der Sinn einer gesetzlichen Neuregelung sein, dass eine genehmigte Behandlung zunichte gemacht werde und der Patient künftig alleine die hohen Kosten der notwendigen Instandhaltung der Implantate tragen müsse. Sie sei auf die Erhaltung der Implantate angewiesen, eine Alternative zu einer Versorgung mittels Implantate bestehe nicht.
Mit Urteil vom 03.02.2000 hat das Sozialgericht unter Zulassung der Berufung die Klage abgewiesen: Die seit 01.01.1997 geltende Rechtslage schließe Leistungen für Implantate aus.
Im Berufungsverfahren trägt die Klägerin vor, Implantate seien vor dem 01.01.1997 durchaus bezuschussungsfähig gewesen. Die Beklagte habe durch die Gewährung eines Zuschusses einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der durch die Folgeleistungen bekräftigt worden sei. Sie sei somit verpflichtet, auch weiterhin Leistungen für das Auswechseln der Implantatteile zu erbringen, zumal es keine medizinische Alternative zu der vorliegenden Versorgung gebe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.02.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.04.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.10.1997 zu verurteilen, ihr einen Zuschuss zu den Kosten der Rechnung des Dr. S ... vom 25.03.1997 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts Versicherte nicht auf die Beibehaltung des Umfangs der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vertrauen könnten. Es liege auch kein Vertrauenstatbestand vor, der es rechtfertige, die begehrte Kostenerstattung zu gewähren.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die kraft Zulassung statthafte (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch sonst zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin kann einen Zuschuss zu den Kosten der Auswechselung von Implantatteilen nicht verlangen.
Unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) oder dessen Absatz 3 gestützt wird, ist Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs, dass die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben (vgl. BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; SozR 3-2500 § 135 Nr. 14). Dies trifft auf die implantologische Zahnbehandlung sowie auf die Folgebehandlung zuvor eingegliederter Implantate nicht zu.
§ 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V in der vom 01.01. bis 30.06.1997 geltenden Fassung des Artikels 2 Nr. 6 des Gesetzes zur Entlastung der Beiträge in der ...
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