LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 18.12.2003 - L 2 KN 69/03 P

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Duisburg (Entscheidung vom 29.04.2003; Aktenzeichen S 9 (2) KN 331/00 P)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 3 P 6/04)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 29.04.2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die im Mai 1926 geborene und am 00.11.2000 verstorbene I L (im Folgenden: Versicherte) war bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert. Sie erlitt am 26.11.1999 einen Schlaganfall und wurde stationär in die Fachklinik S - Neurologie - in F aufgenommen. Internist Dr. L1 aus F bescheinigte, dass aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung dringend die Aufnahme in ein Altenheim erforderlich sei. Zum 03.12.1999 erfolgte die Aufnahme bei der Klägerin. Im Heimvertrag wurde die Pflegeklasse/-stufe II zugrunde gelegt.

Die Versicherte beantragte daraufhin bei der Beklagten Leistungen der vollstationären Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Arzt für Allgemeinmedizin Dr. I vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) F der Beklagten meinte, wegen der Folgen des Schlaganfalls sei Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II gegeben. In Bezug auf die Fähigkeit zur Bewältigung des täglichen Lebens sei die Versicherte stark beeinträchtigt. Sie brauche für jeden Transfer Hilfe und bei sämtlichen Verrichtungen der Grundpflege Unterstützung. Der zeitliche Hilfeaufwand betrage im Bereich Grundpflege 126 Minuten. Hinzu komme ein Aufwand bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von 60 Minuten (Pflegegutachten vom 09.12.1999). Auf dieser Grundlage gewährte die Beklagte der Versicherten die beantragte vollstationäre Pflege nach der Pflegestufe II und sagte der Klägerin die Übernahme von Kosten in Höhe von DM 2500,00 monatlich zu (Bescheide vom 13.12.1999).

Im Mai 2000 untersuchte Dr. T aus F für den SMD die Versicherte im Altenheim der Klägerin: Das zeitliche Pflegeausmaß habe gegenüber dem Vorgutachten noch leicht zugenommen, insbesondere durch Fortschreiten der Hirnleistungsminderung. Die Pflegestufe II sei auf Dauer angemessen. Daraufhin unterrichtete die Beklagte die Versicherte, dass keine wesentliche Änderung eingetreten sei und weiterhin die Pflegestufe II vorliege (Schreiben vom 30.05.2000). Gegen diese Mitteilung legte die Klägerin durch ihren Geschäftsführer sowohl im eigenen Namen als auch für die Versicherte Widerspruch ein. Sie meinte, der Pflegestufenbescheid sei nicht korrekt. Pflegeerschwerend seien zu berücksichtigen ein Zustand von Demenz bei Koordinationsstörung, starke Inkontinenz und aufwändige Anleitung auch bei der Nahrungsaufnahme wegen Sorge um den Flüssigkeitshaushalt. Arzt für Allgemeinmedizin Dr. H vom SMD F führte dazu nach Lage der Akten aus, dass sich nunmehr ein Zeitaufwand im Bereich der Grundpflege von 200 Minuten ergebe, indes weiter die Pflegestufe II angemessen sei (Stellungnahme vom 08.08.2000). Die Beklagte wies den Widerspruch mit an die Klägerin gerichtetem Bescheid zurück (Widerspruchsbescheid vom 10.10.2000).

Deshalb haben zunächst sowohl die Klägerin als auch die Versicherte Klage zum Sozialgericht (SG) Duisburg erhoben. Die Versicherte hat ihre Klage zurückgenommen.

Die Klägerin hat vorgetragen, aufgrund der tatsächlichen Pflegesituation liege bei der Versicherten mindestens die Pflegestufe III vor. Dies werde ein einzuholendes medizinisches Sachverständigengutachten bestätigen. Durch die Entscheidung der Beklagten sei auch die Klägerin beschwert, da sich die Einstufungsentscheidung unmittelbar auf die Höhe der Vergütung auswirke. Eine falsche Einstufung verletze daher das Recht der Klägerin auf leistungsgerechte Vergütung. Jedenfalls für den hier streitigen Zeitraum vor dem 01.01.2002 gelte § 84 SGB XI weiter.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.05.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.10.2000 zu verurteilen, ihr ab dem Zeitpunkt der Überprüfung durch den SMD Leistungen der Pflegestufe III für die stationäre Pflege der verstorbenen vormaligen Klägerin zu 2. zu gewähren, hilfsweise, die verstorbene Klägerin zu 2. rückwirkend in die Pflegeklasse III einzustufen und die entsprechenden Vergütungsleistungen bei vollstationärer Pflege zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat gemeint, die Klägerin sei nicht beschwert. Außerdem habe der SMD darauf hingewiesen, dass außergewöhnlicher Hilfebedarf besonders im Bereich der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung bestehe. Die Erhöhung der Pflegeklasse könne sich lediglich darauf beziehen. Eine höhere Pflegestufe liege nicht vor.

Das SG hat die Klage abgewiesen: Soweit sich die Klägerin gegen die bei der Versicherten festgestellte Pflegestufe wende, sei die Klage unzulässig, weil die Klägerin nicht klagebefugt sei. Im übrigen sei die Klage zwar zulässig aber unbegründet. Ein durchsetzbarer Anspruch auf Einstufung der Versicherten in eine höhere Pflegeklasse besteh...