LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 20.02.2019 - L 11 KA 52/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Facharzt für Urologie mit Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie. Nachweis der fachlichen Befähigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur qualifizierten onkologischen Versorgung. Betreuung von Patienten-Mindestmenge. Rechtmäßigkeit

Orientierungssatz

1. Begehrt ein Facharzt für Urologie mit der Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie die Zulassung zur Teilnahme an der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten, so hat er hierzu seine fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen zur qualifizierten onkologischen Versorgung nachzuweisen.

2. Handelt es sich bei einem Arzt nicht um einen Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Hämatologie und internistische Onkologie, ist die Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten/Quartal und Arzt (in den letzten zwölf Monaten vor Antragstellung) mit soliden oder hämatologischen Neoplasien, darunter 60 Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, davon 20 mit intravenöser und/oder intrakavitärer antineoplastischer und/oder intraläsionaler Behandlung nachzuweisen.

3. Die Bestimmung von Patienten-Mindestmengen als struktur- und prozessqualitätssicherndes Instrument ist rechtmäßig.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.06.2017 geändert und die Klage abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen hat der Kläger zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die gerichtliche Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet gewesen ist, ihm die Teilnahme an der "Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten" (Onkologie-Vereinbarung) nach Anlage 7 des Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä) vom 01.07.2012 bis zum 31.03.2014 zu genehmigen.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie mit der Zusatzbezeichnung "Medikamentöse Tumortherapie" mit dem Vertragsarztsitz C zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 09.05.2001 bewilligte ihm die Beklagte die Teilnahme an der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung und berechtigte ihn, bei Versicherten bestimmter Kassenverbände Leistungen nach den Symbolnummern 8653 und 8654 dieser Vereinbarung abzurechnen.

Mit Schreiben vom 19.12.2009 erläuterte die Beklagte dem Kläger, dass mit Wirkung zum 01.01.2010 eine neu gefasste Vereinbarung in Kraft trete, die eine bis zum 31.12.2009 geltende Verständigung ersetze. Zur Sicherstellung einer qualifizierten ambulanten Versorgung krebskranker Patienten und zur Aufrechterhaltung einer flächendeckenden Versorgungsstruktur werde im Bereich Nordrhein für alle an der bisherigen Vereinbarung teilnehmenden Ärzte von der Möglichkeit einer Übergangsregelung nach § 3 Abs. 7 Onkologie-Vereinbarung (nachfolgend: OnkologieV) Gebrauch gemacht. In diesem Zuge erläuterte die Beklagte, dass die nach § 3 Abs. 4 OnkologieV geforderten Patientenzahlen dahingehend modifiziert worden seien, dass ab dem 01.01.2011 zunächst eine durchschnittliche Anzahl von 30 Patienten pro Quartal nachzuweisen sei.

Auf den anschließend gestellten Antrag des Klägers genehmigte die Beklagte befristet bis zum 31.12.2010 die Befugnis zur Abrechnung der Symbolnummern 86512 und 86514 (Bescheid vom 08.02.2010). Eine über den 31.12.2010 hinausgehende Genehmigung könne nur erfolgen, soweit der Kläger die Voraussetzungen der OnkologieV in Fassung der dann geltenden Übergangsregelung erfülle.

Nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 03.11.2010 die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der qualifizierten onkologischen Versorgung für den Zeitraum bis zum 31.12.2011 präzisiert und dargelegt hatte, dass hinsichtlich der ab dem 01.01.2012 geltenden Verfahrensweise noch Absprachen mit den Krankenkassen zu treffen seien, beantragte der Kläger am 14.03.2011, ihm vorläufig die weitere Teilnahme an der qualifizierten onkologischen Versorgung zu genehmigen.

Mit Rundschreiben vom 12.12.2011 wies die Beklagte die an der qualifizierten onkologischen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte ihres Zuständigkeitsbereichs darauf hin, dass die bis zum 31.12.2011 erteilten Teilnahmegenehmigungen bis zum 31.03.2012 prolongiert seien. Es sei beabsichtigt, zu Beginn des Jahres 2012 in Verhandlungen über eine ab dem 01.04.2012 geltende Anschlussregelung einzutreten.

Mit weiterem Rundschreiben vom 21.03.2012 informierte sie über eine erneute Verlängerung der Genehmigungen bis zum 30.06.2012 und stellte in Aussicht, über die Teilnahmevoraussetzungen ab dem 01.07.2012 "in den nächsten Wochen" zu informieren. Hierzu veröffentlichte sie am 18.06.2012 ein weiteres Informationspapier, in welchem sie u.a. den Inhalt der ab dem 01.07.2012 geltenden Anschlussregelung skizzierte.

Am 09.07.2012 beantragte der Kläger die Genehmigung zur Abrechnung der Symbolnummern 86512 und 86514 nach der "Übergangsregelung ab dem 01.07.2012".

Mit Bescheid vom 06....