rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 25.01.2000; Aktenzeichen S 8 KR 180/97) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 25.01.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Bezahlung der am 21.02.1996 begonnenen Krankenhausbehandlung des Beigeladenen über den 05.03.1996 hinaus bis zum 16.04.1996 in Höhe von 11.622,66 DM nebst Zinsen.
Der Kläger ist Inhaber der Klinik W ... in M ... Zwischen den Landesverbänden der Krankenkasse und den Verbänden der Ersatzkassen in Nordrhein-Westfalen einerseits und dem Kläger andererseits besteht ein Versorgungsvertrag nach § 109 i.V.m. § 108 Nr. 3 SGB V, wonach die Klinik W ... zur Erbringung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zugelassen ist. Die Zulassung erstreckt sich auf 45 Krankenhausbetten für die Behandlung psychosomatisch/psychovegetativer Erkrankungen.
Der bei der Beklagten versicherte Beigeladene wurde am 21.02.1996 in die Klinik W ... aufgenommen. Der Vertragsarzt für innere Medizin F ... hatte unter dem 21.02.1996 Krankenhausbehandlung verordnet. In der Verordnung sind die Diagnosen "schwere Depression, Alkoholabhängigkeit" und die Klinik W ... als nächsterreichbares, geeignetes Krankenhaus angegeben.
Nach Eingang des Kostenübernahmeantrages am 26.02.1996 holte die Beklagte eine Stellungnahme von Frau Dr. P ... (MDK Westfalen- Lippe/Psychiatriereferat) ein. Dr. P ... führte aus, eine Kostenübernahme könne nicht befürwortet werden: Bei einer Alkoholabhängigkeit sei eine Entwöhnungsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers indiziert. Bei einer psychischen Symptomatik müsse neben der Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten und fachärztlicher Beurteilung die eindeutige Indikation für eine primär psychische Erkrankung - nicht wie hier für eine Suchterkrankung - gegeben sein. Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 14.03.1996 eine Kostenübernahme ab.
Der Kläger erwiderte, es werde keine Entwöhnungsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführt, sondern eine ärztlich notwendige Krankenhausbehandlung aufgrund Verordnung. Die Beklagte holte eine weitere Stellungnahme von Dr. P ... ein. Diese führte unter dem 18.03.1996 aus, im Krankenhaus sei die Diagnose eines primären Alkoholismus gestellt worden. Der primäre Alkoholismus sei nicht zu verwechseln mit einer anderen psychischen Erkrankung, in deren Folge es zu einem sekundären Alkoholabusus komme. Bei primärem Alkoholismus sei eine Entwöhnungsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers indiziert; bei psychisch Kranken eine ambulante fachärztliche psychotherapeutisch- psychiatrische Behandlung. Erweise sich diese als nicht ausreichend, entscheide der Facharzt, welche Klinik mit welchem Verfahren indiziert sei. Bei unmittelbarer Indikation für eine Krankenhausbehandlung sei die nächste Psychiatrische Klinik, nicht eine Psychosomatische Klinik, zu wählen.
Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte weiterhin eine Kostenübernahme ab und teilte am 25.03.1996 ergänzend mit, bei der stationären Behandlung sei ein primärer Alkoholismus diagnostiziert und eine Entgiftungsmaßnahme durchgeführt worden. Nach der 14 Tage dauernden Entgiftungsphase sei ein primärer Alkoholismus im Rahmen einer Entwöhnungsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers zu behandeln.
Mit Schreiben vom 22.03.1996, eingegangen am 27.03.1996, stellte der Kläger den Antrag, die Kosten der stationären Behandlung bis zum 21.04.1996 zu übernehmen. Gleichzeitig teilte er als Diagnosen mit: 1. neurotische Depression mit Angstzuständen und latenter Suizidalität; 2. Alkoholkrankheit; 3. Zustand nach schwerem Polytrauma mit großflächigen Verbrennungen.
Die Aufnahme des Beigeladenen sei wegen der Dekompensation einer langjährig bekannten neurotischen Depression mit ausgeprägten autoaggressiven Anteilen erfolgt. Hinzugekommen sei ein Alkoholmißbrauch i.S. einer chronisch-latenten Suizidalität. Die zum Aufnahmezeitpunkt geklagten Beschwerden (Angst, Depressionen, soziale Isolation) seien teilweise abgeklungen. Es bedürfe weiterer tiefenpsychologischer Bearbeitung, bei der mit krisenhaften Zuspitzungen zu rechnen sei.
Am 16.04.1996 wurde der Beigeladene entlassen. Der Kläger verlangte weiterhin die Kostenübernahme unter Beifügung einer ärztlichen Stellungnahme vom 22.04.1996. Zu dieser führte Dr. P ... unter dem 30.04.1996 aus, die ärztliche Bescheinigung lege nicht dar, dass nur ein sekundärer Alkoholabusus gegeben sei. Die Beurteilung einer primären Alkoholerkrankung werde gestützt durch einen Bericht des Marienkrankenhauses, in dem nach Aufnahme des Beigeladenen im Rahmen eines Prädelirs die Diagnose einer Alkoholerkrankung gestellt worden sei.
Nach Übersendung des Entlassungsberichtes vom 08.05.1996 teilte der Kläger unter dem 15.05.1996 ergänzend mit, in dem Kostenübernahmeantrag sei die Abgabe einer Übernahmeerklärung innerhalb von fünf Tagen erbeten worden. E...