rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Aktenzeichen S 3 KR 15/97) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichs Münster vom 01.09.1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind die Kosten der stationären Behandlung des Beigeladenen in der Westfälischen Klinik für Psychiatrie M ... vom 01.06.1994 bis 09.07.1995 in Höhe von 124.491,90 DM.
Der 1962 geborene Beigeladene ist bei der Beklagten familienversichert. Er leidet an einer schweren Verlaufsform einer schizophrenen Psychose, zum Teil mit hebephrenen Zügen, größtenteils mit paranoid-halluzinatorischer Symptomatik. Seit dem Herbst 1978 befindet er sich mit Unterbrechungen in stationärer bzw. teilstationärer Behandlung. Seit dem 21.09.1988 wird er in der Westfälischen Klinik für Psychiatrie M ... behandelt.
Die Beklagte erteilte gegenüber der Klinik zunächst Zusagen, die Kosten des stationären Aufenthalts des Beigeladenen zu übernehmen, da in den Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vor allem wegen der hohen Dosierungen der verabreichten Medikamente (Neuroleptika und Benzodiazepine) eine ambulante Behandlung nicht für möglich gehalten wurde. Erstmals führte Dr. P ... vom MDK bei der Beurteilung des Verlängerungszeit raums bis 31.05.1994 aus, nach den Unterlagen erhalte der Beigeladene seit 1990 die Medikamente in Höchstdosierung. Somit handele es sich um eine Basismedikation, die auch ambulant erfolgen könne. Tagesstrukturierende und pflegerische Maßnahmen bedingten keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit. Nur wegen der geschilderten häufigen Unruhe- und Angstzustände, die täglich bzw. mehrmals täglich ärztliche Interventionen erforderlich machten, sei Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu bejahen. Insoweit seien bei einem weiteren Verlängerungsantrag weitergehende Informationen zu Frequenz und Intensität der Unruhezustände erforderlich. Die Beklagte erteilte daraufhin eine weitere Kostenzusage bis 31.05.1994.
Ihren Verlängerungsantrag vom 26.05.1994 begründete die Westfälische Klinik wiederum mit - nicht näher konkretisierten - Unruhe zuständen und gab in einem Bericht vom 16.06.1994 an, bei stärkeren Unruhezuständen müssten ggf. zusätzliche Benzodiazepine als Bedarfsmedikation verabreicht werden, wenn ärztliche Zuwendung und ein beruhigendes Gespräch keinen Erfolg brächten. Diese Gabe eines Benzodiazepins dürfe nur auf ärztliche Anordnung erfolgen. Ferner wurden die therapeutischen Maßnahmen geschildert und ausgeführt, die Durchführung dieser Maßnahmen bedürfe bei so schwerkranken Patienten wie dem Beigeladenen des Einsatzes besonders geschulten Fachpersonals. Die ärztliche Visite müsse täglich, je nach Schwere des Krankheitsbildes mehrfach durchgeführt werden. Nachdem Dr. M ... vom MDK in einer Stellungnahme vom 24.06.1994 darauf hingewiesen hatte, dass die Schwere des Krankheitsbildes kein ausreichendes Kriterium für die Bejahung einer Krankenhausbehandlung sei und möglicherweise ein nicht besserungsfähiges Dauer leiden vorliege, schilderte die Klinik in einem weiteren Bericht vom 07.07.1994 das Konzept der Station, auf der sich der Beigeladene befand. Insoweit führte sie aus, ein Teil der Station sei auf eine kleine therapeutische Einheit ausgerichtet. Man wolle dort die "gesunden Anteile" des Beigeladenen weiterhin intensiv pflegen und fördern und strebe im Rahmen des Behandlungskonzeptes an, ihn in den offenen Teil der Station zu verlegen und nach entsprechen der Vorbereitung auf eine andere Station mit Rehabilitationscharakter zu verlegen. Dr. M ... kam in seiner Stellungnahme vom 22.07.1994 zu dem Ergebnis, der Beigeladene erhalte bereits seit mehreren Jahren Hoch- bis Höchstdosen an Neuroleptika sowie Benzodiazepin. Seine Symptomatik habe hierdurch nicht beeinflusst werden können, höchstwahrscheinlich werde dies auch in Zukunft nicht möglich sein. Auch die übrigen Maßnahmen des sogenannten Behandlungsplanes schienen ihm nicht geeignet zu sein, den Zustand wesentlich zu beeinflussen. Abgesehen davon seien zur Durchführung der geschilderten Maßnahmen die spezifischen Mittel eines Krankenhauses nicht erforderlich. Dem widersprach die Klinik in einer weiteren Stellungnahme vom 02.08.1994 und führte aus, die Behandlung sei weniger auf eine Besserung als eine Verhinderung von Verschlimmerungen ausgerichtet. Im Rahmen der weiteren Behandlung sei geplant, eine medikamentöse Umstellung vorzunehmen. Eine solche Umstellung erfordere intensive Überwachung und die Möglichkeit zum sofortigen Eingreifen durch entsprechendes, hauptsächlich ärztliches Fachpersonal. Dr. P ... vom MDK blieb in ihrer Stellungnahme vom 09.08.1994 bei der Auffassung, eine Krankenhausbehandlung sei auch unter Berücksichtigung dieser Ausführungen seit dem 01.06.1994 nicht mehr erforderlich.
Mit Bescheid vom 11.08.1994 und Widerspruchsbescheid vom...
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