Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt ≪hier: Hausarzt≫. kein Anspruch auf Abrechnung des Zuschlags für Anästhesieleistungen
Orientierungssatz
Die Gewährung des Zuschlages für Anästhesieleistungen stellt nicht allein auf die ambulante Durchführung von Anästhesien ab, sondern fordert als weitere Voraussetzung, dass die Anästhesieleistung von einem Arzt für Anästhesiologie durchgeführt worden ist. Damit ist der Arzt gemeint, der nach der Weiterbildungsordnung zum Führen der gebietsärztlichen Bezeichnung "Arzt für Anästhesiologie" berechtigt und als solcher niedergelassen ist (vgl BSG vom 19.8.1992 - 6 RKa 18/91 = SozR 3-2500 § 87 Nr 5).
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarberichtigungen in den Quartalen I/1996 bis IV/1996.
Der Kläger verfügt über die Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie. Er ist in O als praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beklagte berichtigte mit Bescheiden vom 01.08.1996, 19.08.1996, 20.01.1997 und 18.02.1997 die Honoraranforderungen des Klägers, indem sie insgesamt 144 mal den Zuschlag nach Nummer 90 EBM für die ambulante Durchführung von Anästhesien/Narkosen nach Nummer 462 strich. Die Zuschlagsziffer könne nach der Präambel zu Abschnitt B VII des EBM nur von einem Arzt für Anästhesie abgerechnet werden. Der Kläger legte hiergegen Widerspruch ein und trug vor, er sei seit 1982 Arzt für Anästhesiologie und übe diese Tätigkeit seit seiner Niederlassung als Arzt weiter aus. Er erfülle in sachlicher und personeller Hinsicht alle Voraussetzungen der Leistungslegende. Angesichts der Höhe der notwendigen Kosten der Anästhesien führten die Kürzungen zu schweren finanziellen Verlusten, die seine berufliche Existenz gefährdeten. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Bescheid vom 21.07.1997 zurück.
Zur Begründung der hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, die Abrechenbarkeit der Zuschlagsziffer 90 sei nicht an die Zulassung mit der Gebietsbezeichnung "Arzt für Anästhesiologie" geknüpft, sondern ausschließlich an die fachliche Qualifikation gebunden. Eine andere Interpretation der Vorschrift sei nicht möglich, insbesondere könnten die Voraussetzungen für die Abrechnung der Ziffer 90 nicht weiter eingeschränkt werden.
Der Kläger hat beantragt,
die Bescheide der Bezirksstelle Ruhr der Beklagten vom 01.08.1996, 19.08.1996, 20.01.1997 und 18.02.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.07.1997 hinsichtlich der Streichung der Nummer 90 BMÄ/EGO aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die gestrichenen Zuschläge nach Nummer 90 nachzuvergüten.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass die Ziffer 90 nach dem eindeutigen Wortlaut der Präambel zu Kapitel B VII EBM nur für den Arzt abrechenbar sei, der als Anästhesist zugelassen sei.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 03.02.1999 die Beklagte zur Nachvergütung der gestrichenen Leistungen verurteilt. Die Gebührenordnung sei streng wortlautbezogen auszulegen. Die Präambel zum Abschnitt B VII fordere nur die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung, nicht aber die Zulassung mit dieser Gebietsbezeichnung.
Zur Begründung ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, das gesamte Vertragsarztrecht hebe jeweils darauf ab, mit welcher Gebietsbezeichnung der Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme. Daraus folge, dass ein Arzt den Zuschlag nur dann berechnen könne, wenn er auch als Arzt für Anästhesiologie niedergelassen sei. Diese Sichtweise werde dadurch bestätigt, dass die Zuschlagsziffern eingeführt worden seien, um die Niederlassung von Anästhesisten zu fördern. In einem Parallelverfahren -- L 11 KA 160/94 -- habe der Senat ebenfalls diese Auffassung vertreten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.02.1999 abzuändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, dass dem Wortlaut der Präambel zu Kapitel B VII des EBM ein Ausschluss für nicht als Anästhesisten zugelassene Ärzte nicht zu entnehmen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Deren Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht zur Nachvergütung der gekürzten Leistungen verurteilt. Die Beklagte hat zutreffend die Abrechnungen des Klägers gemäß § 5 ihres Honorarverteilungsmaßstabes berichtigt.
Der Kläger hat zwar in den streitigen Quartalen die zuschlagsfähige Anästhesieleistung gemäß Ziffer 462 EBM erbracht. Er hat aber nicht die Zuschlagsberechtigung i.S. der Ziffer 90 EBM erfüllt. In der Präambel zum Abschnitt B VII EBM ist bestimmt, dass bei ambulanter Durchführung von Anästhesien/Narkosen der Arzt für Anästhes...
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