nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Entscheidung vom 14.08.2002; Aktenzeichen S 17 KA 49/01) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch für das Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Kläger wenden sich gegen die Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens für vertragsärztliche Leistungen im Quartal IV/ 1999 gem. § 7 HVM - Individualbudget -.
Ab dem Quartal III/99 führte die Beklagte in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) die Regelungen der sogenannten Individualbudgets ein (Beschluss der Vertreterversammlung vom 17.04.1999, Rhein. Ärzteblatt VI/99, rückwirkend geändert durch den Beschluss vom 07.08.1999, Rhein. Ärzteblatt IX/99). Gemäß § 7 Abs. 1 HVM erhält jede vertragsärztliche Praxis ein individuelles Leistungsbudget (Punktzahlengrenzwert). Abrechnungspunktzahlen, die diese Grenze überschreiten, werden nicht vergütet. Nach § 7 Abs. 6 gelten als Bemessungszeitraum die Quartale III/97 bis II/98. Das individuelle Leistungsbudget wird aus den individuellen Umsätzen des Durchschnittes des Bemessungszeitraums ermittelt.
Die Kläger sind als HNO-Ärzte in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Für das streitige Quartal wurden mit Bescheid vom 13.04.2000 die Regelung über das Individualbudget angewendet. Das maximal zulässige Punktzahlvolumen der Kläger wurde mit 2.506.497,2 Punkten (2 Ärzte) angegeben, der durchschnittliche Punktzahlengrenzwert der Fachgruppe mit 1.938.622,0 (2 Ärzte). Die Überschreitung der maximal abrechenbaren Punktzahl wurde mit 352.511,5 Punkten festgestellt. Mit ihrem Widerspruch machten die Kläger geltend, die Kürzung in Höhe von 352.511,5 Punkten nach § 7 HVM als Fallzahlzuwachsbegrenzung verstoße gegen die geltende Rechtsprechung und sei unwirksam. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 03.01.2001 zurückgewiesen; die in § 7 HVM getroffene Regelung zum Individualbudget sei mit der gesetzlichen Vorgabe in § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - vereinbar, da sie dem Ziel diene, bei begrenzten Gesamtvergütungen und Steigen der Leistungsmenge dem einzelnen Vertragsarzt eine gewisse Planungs- und Kalkulationssicherheit im Voraus, d.h. vor Leistungserbringung, zu geben. Unter diesen Voraussetzungen könne für die Festlegung des dem Vertragsarzt zustehenden Kontingents auch an sein früheres Leistungsvolumen angeknüpft werden. Dieses gelte um so mehr, als für Inhaber neu gegründeter Praxen in § 7 a Abs. 6 HVM eine Ausnahmeregelung getroffen worden sei. Eine derart beschaffene Regelung genüge den Erfordernissen, die das Bundessozialgericht (BSG) durch aktuelle Rechtsprechung entwickelt habe.
Dagegen haben die Kläger am 05.02.2001 (Montag) Klage erhoben und vorgetragen, es sei nicht zulässig, dass sie, die über dem Fachgruppendurchschnitt lägen, nicht wachsen könnten, sondern auf den Status quo eingefroren würden. Eine solch strikte Begrenzung sei nicht zulässig; ein gewisses Wachstum müsse zugelassen werden. Derartige Begrenzungen habe die Rechtsprechung bisher nur im zahnärztlichen Bereich, für den aber andere Voraussetzungen gelten würden, als zulässig erachtet.
Die Kläger haben beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 03.01.2001 zu verurteilen, über den Widerspruch der Kläger gegen den Abrechnungsbescheid IV/99 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden, hilfsweise, die Sprungrevision zuzulassen. Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat ausgeführt, mengenbegrenzende Honorarverteilungsregelungen auf der Grundlage individueller Bemessungsgrundlagen seien in der höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung mehrfach für recht- bzw. verfassungsmäßig erachtet worden. Einen Grundsatz, dass eine individuelle Kontingentierung nur zulässig sei, wenn eine Aufspaltung der Honorarverteilung in eine Vergütung nach festen Punktwerten einerseits sowie in eine abschließende Restvergütung nach schwankenden Punktewerten vorgesehen sei, habe das BSG in seinen Entscheidungen nicht aufgestellt. Es habe lediglich eine HVM-Regelung, die anders als die der Beklagten eine entsprechende Differenzierung vorsehe, für grundsätzlich zulässig erachtet. Ebenso habe das BSG individuelle Kontingentierungen mit festen Punktwerten, die an individuelle Abrechnungswerte vergangener Quartale anknüpften, im Grundsatz nicht beanstandet. Es habe vielmehr festgestellt, dass die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung berechtigt sei, der Budgetierung der Gesamtvergütungen durch Einführung einer am bisherigen Umsatz der einzelnen praxisorientierten Bemessungsgrenze Rechnung zu tragen, bis zu der (zahn-)ärztliche Leistungen nach festen Punktwerten vergütet würden. Es sei nur nicht mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar, wenn die mit der individuellen Bemessu...
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