Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattung der von der Krankenkasse für eine stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten überzahlte Vergütung durch den Krankenhausträger - Kodierung einer Reoperation
Orientierungssatz
1. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden sind. Hat die Krankenkasse in einer Höhe Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, so ist das Krankenhaus zur Erstattung verpflichtet.
2. Rechtsgrundlage der von der Krankenkasse für eine stationäre Behandlung des Versicherten zu zahlenden Vergütung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 i.V.m. § 7 S. 1 KHEntgG und § 17b KHG.
3. Bei der Wiedereröffnung des Operationsgebiets zur Behandlung einer Komplikation bzw. zur Durchführung einer anderen Operation in diesem Operationsgebiet handelt es sich um eine Reoperation.
4. Weil es keinen spezifischen Kode im Organkapitel gibt, ist die durchgeführte Operation nach DKR (2015) P013k zusammen mit einem Kode für die Reoperation anzugeben.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 26.02.2020 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 9.134,40 EUR für das Berufungsverfahren festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten (noch) um die Rückerstattung von Krankenhausvergütung.
In der Zeit vom 04.08.2015 bis 12.08.2015 wurde der im Jahr 1970 geborene, bei der Beklagten und Widerklägerin (im Folgenden: Beklagte) krankenversicherte Patient K A (Versicherter) in dem von der Klägerin und Widerbeklagten (im Folgenden: Klägerin) betriebenen Vertragskrankenhaus stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte bei seit 2-3 Wochen zunehmender Dysphagie und Fremdkörpergefühl im Hals. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung der Fachärzte für HNO-Heilkunde Dr. B & Dr. D vom 03.08.2015 wies die Diagnose J38.7 G - Zyste der Vallecula epiglottica aus. In der flexiblen Endoskopie zeigte sich eine ausgedehnte Valleculazyste, die Epiglottis verlegend, weshalb am Aufnahmetag eine Mikrolaryngoskopie (MLS) und Pharyngoskopie/Rachenspiegelung mit Abtragung der Valleculazyste in Intubationsnarkose erfolgte. Am 1. postoperativen Tag zeigte sich ein auf lokale Maßnahmen nicht ansprechendes Koagel der Vallecula-Region, so dass am 06.08.2015 (erneut) eine MLS und Entfernung des Blutkoagels mit Blutstillung in Intubationsnarkose erfolgte.
Für die Behandlung des Versicherten forderte die Klägerin mit Rechnung vom 18.08.2015 unter Zugrundelegung der DRG D33Z (Mehrzeitige komplexe OR- Prozeduren bei Krankheit und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses) von der Beklagten Krankenhausvergütung in Höhe von insgesamt 11.830,72 EUR, wobei sie die Hauptdiagnose D10.5 (Gutartige Neubildung: Sonstige Teile des Oropharynx), für die am 04.08.2015 durchgeführte Operation den OPS 5-292.0 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Exzision, lokal) sowie für den Eingriff am 06.08.2015 den OPS 5-292.30 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx: Destruktion: Elektrokoagulation) kodierte. Die Beklagte beglich die Forderung zunächst vollständig.
Mit Schreiben vom 31.08.2015 informierte sie die Klägerin, dass aufgrund von Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Vollprüfung der Abrechnung und Fehlbelegungsprüfung des Behandlungsfalles beauftragt worden sei. Ausweislich der Prüfanzeige vom 02.09.2015 war insbesondere die (Doppel-)Kodierung bestimmter Prozeduren Gegenstand der Prüfung.
In seinem Gutachten vom 12.01.2016 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausbehandlung dem Grunde und der Dauer nach medizinisch notwendig gewesen sei. Allerdings sei als Hauptdiagnose J38.7 zugrunde zu legen, OPS 5-292.30 sei hinsichtlich der Kodierung am 06.08.2015 durch OPS 5-389.a0 (Anderer operativer Verschluss an Blutgefäßen: Oberflächliche Venen: Kopf, extrakraniell und Hals) zu ersetzen. Dies führe zu DRG D12B (Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals).
Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der ursprüngliche Rechnungsbetrag um 9.140,27 EUR auf 2.690,45 EUR zu kürzen sei. Sie werde den Kürzungsbetrag umgehend verrechnen.
Die Klägerin machte geltend, die Hauptdiagnose D10.5 umfasse die sonstigen Teile des Oropharynx und damit auch die Vallecula epiglottica. Die Kodierung sei daher spezifischer, denn gemäß des Histologiebefundes habe es sich eindeutig um eine Valleculazyste gehandelt. Nach J38.- würden ausschließlich Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes verschlüsselt. Auch der vom MDK genannte OPS 5-389.a0 sei nicht korrekt, denn "extrakraniell" bedeute "außerhalb des Schädels", was hier definitiv nicht zutreffe. Aus dem OP-Bericht folge die von ihr kodierte Prozedur.
Der erneut um Stellungnahme gebetene MDK (Gutac...