LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 24.11.2011 - L 5 KN 236/10 KR

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Essen vom 24.11.2011 - L 5 KN 222/10 KR, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 02.07.2013; Aktenzeichen B 1 KR 23/12 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 08.07.2010 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der vom Kläger zu entrichtenden Prämien für die sog. Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch.

Der am 00.00.1955 geborene Kläger, der im deutschen Steinkohlebergbau unter Tage beschäftigt war, ist freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Ab 01.04.2006 erhielt der Kläger Anpassungsgeld (APG) an Arbeitnehmer des Steinkohlebergbaus nach den Richtlinien vom 25.10.2005 von der Bundesrepublik Deutschland - Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA). Ab 01.12.2010 erhält der Kläger Knappschafts-ausgleichsleistung (KAL). Die Versicherung des Klägers bei der Beklagten umfasste - bis zur Kündigung durch den Kläger zum 31.08.2011 - die Aufstockungsversicherung mit Mehrleistungsanspruch (Zweibettzimmerbehandlung und Chefarztbetreuung). Mehrleistungen bei der Krankenhausbehandlung sah die Satzung der Beklagten in der seinerzeit geltenden Fassung aufgrund der Ermächtigung in § 2 Abs. 1 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung vom 19.05.1941 (RGBl. I S. 287) vor. Danach stellt die Satzung Richtlinien für die Gewährung von Mehrleistungen auf. Diese können für Arbeiter, Angestellte und Rentner unterschiedlich sein. Für mehrleistungsberechtigte Aktive (z.B. angestellte Arbeitnehmer, APG-Bezieher ohne Rentenanspruch) sowie für freiwillig versicherte Rentner wurde bis zum 31.12.2008 ein zusätzlicher Beitrag von 1,4 % erhoben. Für Mitglieder der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) war neben dem allgemeinen Beitragssatz bis zum 31.12.2008 ein Beitragssatz von 4,5 % zu entrichten. Mit der allgemeinen Öffnung der Beklagten zum 01.04.2007 wurde der Zugang zu diesem Anspruch geschlossen und nach § 173 Abs. 2a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Rahmen einer Besitzstandsregelung ausschließlich den am 31.03.2007 mit Mehrleistungsanspruch versicherten Mitgliedern vorbehalten.

Anlässlich der Einführung eines einheitlichen Beitragssatzes für sämtliche Krankenkassen mit Wirkung zum 01.01.2009 und der damit verbundenen Errichtung des Gesundheitsfonds wurde das Mehrleistungssystem beendet. Es besteht nur noch für Mitglieder, die bereits zum 31.03.2007 Mehrleistungen in Anspruch nehmen konnten. Dementsprechend ordnet § 173 Abs. 2a des Fünftes Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) an, dass § 2 Abs. 1 der Verordnung über den weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung nicht für Versicherte gilt, die nach dem 31.03.2007 Versicherte der Beklagten werden. Die Beklagte änderte daraufhin ihre Satzung (Beschluss der Vertreterversammlung vom 14.11.2008 - Genehmigung durch das Bundesversicherungsamt durch Bescheid vom 19.12.2008) und führte zur Finanzierung ihres Mehrleistungsanspruchs mit Wirkung ab dem 01.01.2009 ein Prämiensystem ein. Nach der Neufassung des § 59 Abs. 5 der Satzung ist die monatliche Prämienhöhe bei Versicherten, die nicht Rentner sind, bis zum 64. Lebensjahr nach dem Lebensalter in fünf Jahresschritten gestaffelt (Anlage 10 zu § 59 Abs. 5 der Satzung). Bei Rentnern, Rentenantragstellern sowie Mitgliedern ab Vollendung des 65. Lebensjahres bestimmt sich die zu entrichtende Monatsprämie nach den Einkommensverhältnissen der Versicherten. Hierbei hat die Beklagte 500,- Euro Staffeln festgelegt (Anlage 11 zu § 59 Abs. 5 der Satzung).

Die Beklagte wies ihre Versicherten - so auch den Kläger - mit einem Rundschreiben aus November 2008 auf die bevorstehenden Änderungen hin.

Mit Bescheid vom 28.01.2009 teilte sie dem Kläger die ab Januar 2009 zu zahlende Prämie in Höhe von 31,40 Euro mit. Mit seinem unter dem 17.02.2009 eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend, er habe als junges Mitglied 28 Jahre lang Beiträge gezahlt und werde nun als 53.-jähriger Versicherter mit überhöhten Beiträgen aus dem Mehrleistungsanspruch herausgedrängt. Ein Wechsel zu einer anderen Versicherung sei ihm jetzt nicht mehr möglich. Die Gestaltung der Prämienhöhe sei ungerecht.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch den Widerspruchsbescheid vom 19.11.2009 zurück: Die mit dem angefochtenen Bescheid erhobene Prämie entspreche der Regelung des § 59 Abs. 5 der Satzung in der ab 01.01.2009 gültigen Fassung. Anhaltspunkte, die gegen das formell rechtmäßige Zustandekommen der Satzungsänderung oder gegen ihre Vereinbarkeit mit dem Gesetz oder sonstigem höherrangigen Recht sprechen könnten, seien nicht ersichtlich. Aufgrund der Einführung des allgemeinen Beitragssatzes sei die Möglichkeit entfallen, separate Beitragssätze für den Mehrleistungsanspruch festzulegen. Darüber hinaus führe der Umstand, dass das System nur noch für Versicherte gelte, die bis zum 31.03.2007 mehrleistungs...