LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 27.03.2003 - L 5 KR 141/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 08.05.2001; Aktenzeichen S 44 KR 183/00)

Nachgehend

BSG (Entscheidung vom 05.08.2003; Aktenzeichen B 3 KR 7/03 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.05.2001 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung.

Die Klägerin ist Trägerin des ...hospitals ... (im Folgenden: Krankenhaus), in dem die bei der Beklagten versicherte Frau T ... (im Folgenden: Versicherte) vom 10.12. bis 31.12.1998 stationär behandelt worden ist. Die im Jahre 1911 geborene Versicherte wurde aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung des Internisten W ... in das Krankenhaus aufgenommen, nachdem es nach einer mehrtägigen Eß- und Trinkverweigerung der Versicherten zu einer zunehmenden Desorientiertheit gekommen war. Die Aufnahmediagnose lautete: senile Demenz mit Exsikkose, chronisch venöse Insuffizenz beider Unterschenkel, kompensierte Herzinsuffizienz. Im Aufnahmeschein wurde als voraussichtliche Verweildauer 20 Tage angegeben. Die Versicherte wurde am 31.12.1998 in ein Seniorenheim entlassen. Zuvor war bereits am 17.12.1998 die beabsichtigte Verlegung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung sowohl dem örtlichen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) als auch der Beklagten mitgeteilt und eine vorläufige Betreuung (Beschluss des Amtsgerichts ... vom 23.12.1998) eingerichtet worden.

Auf den - nicht mehr vorliegenden - Kostenübernahmeantrag des Krankenhauses erteilte die Beklagte unter dem 17.12.1998 eine Kostenzusage bis 21.01.1999. Die Kostenzusage trägt den Hinweis, dass die Kostenübernahme vor Ablauf der genannten Frist bei Wegfall der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs und bei Eintritt eines Pflegefalles ende. Nach Erhalt der Endabrechnung vom 13.01.1999 über insgesamt 9.925,65 DM (Eingang 18.01.1999) beauftragte die Beklagte den MDK Hamburg mit einer Prüfung, ob die Dauer der stationären Behandlung medizinisch indiziert gewesen sei. Mit Schreiben vom 09.02.1999 und 08.03.1999 bat der MDK das Krankenhaus unter Hinweis auf § 276 Abs. 2 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) um Übersendung des Entlassungsberichts. Eine Reaktion des Krankenhauses erfolgte nicht. Nachdem der MDK den Vorgang unerledigt an die Beklagte zurückgegeben hatte, teilte diese mit Schreiben vom 22.04.1999 dem Krankenhaus mit, eine Bezahlung der Rechnung sei zur Zeit nicht möglich, da eine Prüfung der Leistungspflicht mangels Übersendung des Entlassungsberichts nicht habe erfolgen können. Falls Interesse an einer Kostenübernahme bestehe, werde gebeten, eine medizinische Befundschilderung bzw. den Entlassungsbericht an den MDK in H ... zu senden. Die Beklagte übersandte daraufhin lediglich nochmals am 30.11.1999 eine Rechnung, die die Beklagte mit einer Kopie des Schreibens vom 22.04.1999 zurücksandte.

Mit Schreiben vom 05.01.2000 machte das Krankenhaus geltend, es sei eine Kostenzusage bis 21.01.1999 erteilt und die Patientin sei noch vor Ablauf dieses Zeitraums entlassen worden. Da nach den Bestimmungen des nordrhein- westfälischen Krankenhausvertrages eine Kostenzusage rückwirkend nur zurückgenommen werden könne, wenn sie auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruhe, sei die Verweigerung der Kostenübernahme unberechtigt. Ferner sei eine Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung durch den MDK erst nach Anforderung eines Kurzberichtes durch das Krankenhaus möglich; dieser Bericht sei nicht von der Beklagten angefordert worden. Für die Überprüfung sei außerdem die örtliche Zuständigkeit des MDK Westfalen-Lippe gegeben. Im weiteren Verlauf vertrat die Klägerin die Auffassung, eine Überprüfung durch den MDK setze ferner die Darlegung der die Überprüfung rechtfertigenden Verdachtsmomente gegenüber dem Krankenhaus voraus; insoweit sei eine Mitteilung, aus welchen Gründen eine konkrete Rechnungsprüfung erforderlich sei, bislang nicht erfolgt. Die Beklagte forderte ihrerseits nach Einholung einer Einverständniserklärung der Betreuerin das Krankenhaus vergeblich zur Übersendung des Entlassungsberichts an sich auf.

Zur Begründung der am 13.06.2000 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Beklagte sei an die Kostenzusage gebunden. Sie habe diese nicht rückwirkend zurückgenommen und dürfe dies auch nicht tun. Durch die Erklärung der Kostenübernahme bis 21.01.1999 habe die Beklagte das Ergebnis einer eigenen Überprüfung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung dokumentiert, diese vorbehaltlos erteilte Kostenzusage könne sie nicht durch eine nachfolgende Überprüfung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung in Frage stellen. Der Beklagten stehe auch kein Zurückbehaltungsrecht zu, da sie keinen Anspruch auf Einsicht in die ärztlichen Behandlungsunterlagen habe. Der MDK Hamburg sei zur Überprüfung des Behandlungsgeschehens örtlich...