Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. freiwilliges Mitglied. Belastung mit Zuzahlung für Arznei- und Verbandmittel und Apothekenrabatt
Orientierungssatz
Der die Kostenerstattung wählende freiwillige Versicherte ist mit den gesetzlich festgelegten Zuzahlungen für verordnete Arznei- und Verbandmittel sowie mit dem Apothekenrabatt in Höhe von 5 % des maßgeblichen Arzneimittelabgabepreises zu belasten.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger die Feststellung verlangen kann, daß die Beklagte bei der Kostenerstattung von Arznei- bzw. Verbandmitteln neben dem Abschlag von 7,5 % keine weiteren Abschläge vom Rechnungsbetrag einbehalten darf.
Der Kläger ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert. Seit 1993 nimmt er anstelle von Sachleistungen bezüglich ärztlicher Leistungen und Arznei- sowie Verbandmittel Kostenerstattung in Anspruch. Die Satzung der Beklagten bestimmt in § 24 in Bezug auf die Kostenerstattung für freiwillig versicherte Mitglieder:
Erstattet werden die Kosten, die der Kasse bei Erbringung als Dienst- oder Sachleistung entstanden wären, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Der Erstattungsbetrag wird um einen Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung in Höhe von 7,5 v.H. gekürzt, mindestens jedoch 5,- DM, höchstens 80,- DM.
Bei der Kostenerstattung hat die Beklagte ein sogenanntes pauschales (vereinfachtes) Kostenerstattungsverfahren durchgeführt. Danach wird zunächst ein vorläufiger Erstattungsbetrag ermittelt, der 80 % der Summe aller Arznei- und Verbandsmittelkosten bei zuzahlungspflichtigen Versicherten beträgt. Sodann wird von diesem Betrag der 7,5-prozentige Abschlag abgezogen, so daß sich der Erstattungsbetrag ergibt.
Der Kläger wandte sich gegen den zum satzungsmäßigen 7,5-prozentigen Abschlag zusätzlich vorgenommenen Abzug von weiteren 20 %. Er vertrat die Auffassung: Dieser. weitere Abzug sei in der für die Kostenerstattung maßgeblichen Satzungsregelung nicht vorgesehen. Darüber hinaus werde die Zuzahlung für Arznei- und Verbandmittel nach § 31 Abs. 4 SGB V nur dann fällig, wenn das verordnete Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werde. In seinem Fall werde das Medikament aber zu seinen Lasten verordnet. Außerdem sei er nicht mit dem 5-prozentigen Rabatt der Apotheken (§ 130 SGB V) zu belasten. Im übrigen gebe es keine Rechtsgrundlage für das pauschale Kostenerstattungsverfahren. Er begehrte unter Bezugnahme auf Erstattungsmitteilungen für die Zeit vom 31.01. bis 10.05.1994 die Erstattung des einbehaltenen Kürzungsbetrages von 20 % in Höhe von 70,77 DM.
Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 30.06.1994 ab. Hiergegen richtete sich der Widerspruch des Klägers. Im Laufe des Widerspruchsverfahrens übersandte die Beklagte dem Kläger Berechnungen der von ihm beanstandeten Arzneikostenerstattungen nach dem individuellen Kostenerstattungsverfahren unter Berücksichtigung der gesetzlichen und satzungsmäßigen Abschläge. Diesen Berechnungen ist zu entnehmen, daß das vereinfachte (pauschale) Kostenerstattungsverfahren für Arznei- und Verbandmittel für den Kläger eine Benachteiligung nicht enthält, sondern im Gegenteil in der Regel zu höheren Erstattungsbeträgen führt. Der Kläger hielt daraufhin seinen Widerspruch aufrecht mit der Begründung, daß bei ihm weder das vereinfachte noch das individuelle Erstattungsverfahren (mit Abzug von Zuzahlung und Apothekenrabatt) angewendet werden könne, sondern lediglich der satzungsmäßige Abschlag von 7,5 % angemessen sei. Er vertrat die Auffassung, bis zum 30.11.1994 habe die Beklagte die Rechnungsbeträge um 209,94 DM zuviel gekürzt und habe ihm diesen Betrag zu erstatten.
Der Widerspruchsausschuß der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 05.04.1995 zurück mit der Begründung, die Erstattungsbeträge seien in zutreffender Höhe errechnet und ausgezahlt worden.
Der Kläger hat am 08.05.1995 vor dem Sozialgericht Köln Klage erhoben und seinen bisher vertretenen Standpunkt, daß die Beklagte bei der Kostenerstattung von Arznei- bzw. Verbandmittel neben dem Abschlag von 7,5 % keine weiteren Abschläge einbehalten dürfe, wiederholt.
Die Beklagte hat demgegenüber weiterhin die Auffassung vertreten, sie sei berechtigt, neben den gesetzlichen Abzügen auch den satzungsgemäßen Abzug vom Rechnungsbetrag bei den Kostenerstattungen vorzunehmen. Im übrigen wende sie wegen der Einwendungen des Klägers gegen das pauschalierte Kostenerstattungsverfahren dieses nicht mehr an, sondern erstatte nur noch individuell.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 28.05.1996, auf welches Bezug genommen wird, abgewiesen.
Der Kläger hat gegen das ihm am 01.07.1996 zugestellte Urteil am 24.07.1996 Berufung eingelegt und vorgetragen: Die Beklagte nehme Abzüge ohne Rechtsgrundlage vor. Die Kostenerstattung sei in § 24 ihrer Satzung geregelt. Dort sei nur ein Abs...