LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 30.09.2002 - L 3 P 48/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 22.10.2001; Aktenzeichen S 8 P 1/00)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 22.10.2001 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Übernahme von Anschaffungs- und Einbaukosten für einen Pkw-Schwenksitz als Leistung aus der privaten Pflegeversicherung.

Der am ...1940 geborene Kläger ist Postbeamter im Ruhestand und bei der Beklagten in Ergänzung seiner Beihilfeberechtigung mit einer Deckungsquote von 30 v.H. privat pflege- und krankenversichert.

Der Kläger leidet an den Folgen einer langjährigen Parkinsonerkrankung, die zur Zusage von Leistungen entsprechend der Pflegestufe I ab dem 01.08.1997, von Leistungen der Pflegestufe II ab Januar 1998 und von Leistungen der Pflegestufe III ab Januar 2000 führten.

Der Kläger lebt in einem gemeinsamen Haushalt mit seiner Ehefrau, die die Pflege durchführt.

Im März 2000 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten für Anschaffung und Einbau eines Pkw-Schwenksitzes unter Vorlage eines Kostenvoranschlages über 6.237,32 DM brutto. Dieser Schwenksitz wurde nach Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht dann auch eingebaut.

Mit Schreiben vom 24.03.2000 und 13.04.2000 lehnte die Beklagte die Übernahme von Kosten als Leistung der privaten Pflegeversicherung ab, weil Schwenksitze nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführt seien, und auch unter Berücksichtigung des Einzelfalles eine Versorgung aus der privaten Pflegepflichtversicherung nicht möglich sei.

Mit der Klage zum Sozialgericht hat der Kläger die medizinische Notwendigkeit der Nutzung eines Schwenksitzes betont und darauf hingewiesen, dass die Krankenversicherung eine Kostenübernahme ebenso abgelehnt habe wie die Beihilfestelle. Die Bezuschussung der Anschaffung eines Schwenksitzes komme sowohl in seiner Eigenschaft als Pflegehilfsmittel, als technische Hilfe wie auch zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach dem SGB XI in Betracht.

Mit Urteil vom 22.10.2001 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger 6.237,32 DM zu zahlen sowie die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstat ten. Ein Anspruch auf die Kosten des Schwenksitzes bestehe nach § 40 SGB XI. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis sei nicht ausschließlich.

Gegen das ihr am 02.11.2001 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten, mit der sie darauf hinweist, dass Ansprüche des Klägers überhaupt nur entsprechend der versicherten Erstattungsquote von 30 v.H. als Leistung der mit ihr abgeschlossenen privaten Pflegeversicherung denkbar seien. Als Anspruchsgrundlage komme allein § 4 Abs. 7 AVB i.V.m. Nr. 4 des Tarifs PV in Betracht. Danach seien ausschließlich die im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Pflegehilfsmittel erstattungsfähig. Dieses Verzeichnis enthalte keinen Schwenksitz.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 22.10.2001 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch er nimmt nur noch einen Anspruch gegen die Beklagte zu 30 v.H. der Gesamtkosten des Schwenksitzes an. Dieser allerdings bestehe, da das Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht ausschließlich sei. Anderenfalls komme es zu einer vom Gesetz verbotenen Ungleichbehandlung zwischen sozial und privat Pflegeversicherten. Im Übrigen sei die Anschaffung des Schwenksitzes im Hinblick auf die ansonsten für die Krankenkasse entstehenden Aufwendungen wirtschaftlich.

Den Beteiligten ist die Entscheidung des BSG in dem Verfahren B 3 P 10/01 R vom 11.04.2002 übermittelt worden. Zu Einzelheiten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten des Klägers bei der Beklagten sowie der Prozessakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Beklagten ist auch begründet. Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Anschaffungs- und Einbaukosten für einen Pkw-Schwenksitz weder auf der vom Sozialgericht gesehenen Rechtsgrundlage noch aus anderen Gründen zu. Das Urteil war daher abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der vom Sozialgericht gesehene Erstattungsanspruch unmittelbar aus § 40 SGB XI besteht schon deshalb nicht, weil diese Anspruchsgrundlage entsprechend dem privatrechtlichen Charakter des zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden Pflegepflichtversicherungsverhältnisses durch die diesem Verhältnis zugrunde liegenden vertraglichen Vereinbarungen verdrängt wird.

Doch auch hiernach besteht der geltend gemachte Anspruch nicht: Nach § 4 Abs. 7 AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung) in Verbindung mit Nr. 4 des Tarifs PV, der der Versicherung des Klägers bei der Beklagten zugrunde liegt, haben versicherte Personen gemäß Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen o...