Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 06.09.2000; Aktenzeichen S 2 KA 318/98) |
Tenor
1. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 6.9.2000 wird zurückgewiesen.
2. Die Kläger haben der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Senat entscheidet gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Beschluss, weil er die Berufung der Kläger einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Den Klägern ist hierzu mit Schreiben vom 6.4.2001 rechtliches Gehör gewährt worden.
I.
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Honorarminderung wegen einer Überschreitung der Fallzahlgrenze im Quartal III/97.
Die Kläger sind als Ärzte für Innere Medizin seit 1.3.1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Der Schwerpunkt der Praxistätigkeit liegt in den Bereichen der Gastroenterologie und Proktologie. Im Quartal III/96 betrug die Fallzahl 1.818 bei 100 Zielauftragsüberweisungen und 1.357 Konsiliar-/Mitbehandlungsüberweisungen und im Quartal III/97 2.007 bei 113 Zielauftragsüberweisungen und 1.417 Konsiliar-/Mitbehandlungsüberweisungen. Die Fallzahl des Fachgruppendurchschnitts einer Einzelpraxis lag im Quartal III/96 bei 662 Fällen.
In § 10 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten in der Fassung vom 21.5.1997 war mit Wirkung ab 1.7.1997 geregelt:
„1. Grundsatz
In der Zeit ab 01.07.1997 unterliegen die von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Ärzte zur Abrechnung eingereichten Fälle einer Fallzahlzuwachsbegrenzung. Soweit im Delegationsverfahren tätige nichtärztliche Psychotherapeuten mit der KV Pfalz abrechnen gilt Satz 1 entsprechend.
2. Fallzahlgrenze und Fallzahlzuwachstoleranz
2.1. Fallzahlgrenze
Die Fallzahlgrenze ergibt sich aus der Fallzahl der Vertragsarztpraxis aus dem jeweiligen Vorjahresquartal.
2.1.1. Besonderheiten bei der Festlegung der Fallzahlgrenze
2.1.1.1 Bei der Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit wird für die Vertragsarztpraxis der Mittelwert aus der Summe der Fallzahlen der Vertragsärzte der jeweiligen Arztgruppe aus den entsprechenden Vorjahresquartalen zugrunde gelegt. Diese Regelung gilt für zwölf Quartale beginnend mit dem Quartal der Tätigkeitsaufnahme.
2.1.1.2 Bei der Übernahme einer Praxis übernimmt der Erwerber die Fallzahlgrenze des Praxisübergebers. Ist diese niedriger als die Fallzahlgrenze nach der vorstehenden Nummer 2.1.1.1, so ist die Praxisübernahme als Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu behandeln.
2.1.1.3 Wurde in den jeweiligen Vorjahresquartalen die vertragsärztliche Tätigkeit über einen längeren Zeitraum nicht ausgeübt, kann auf Antrag des Vertragsarztes die Fallzahlgrenze entsprechend angepasst werden. Der Antrag ist zusammen mit der Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das betreffende Quartal zu stellen.
2.1.1.4 Bei Aufnahme oder Ausscheiden eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis erhöht oder reduziert sich die Fallzahlgrenze um die durchschnittliche Fallzahl des entsprechenden Vorjahresquartals der entsprechenden Arztgruppe. Eine Reduzierung der Fallzahl erfolgt maximal um den Kopfanteil innerhalb der Gemeinschaftspraxis.
Über weitere Besonderheiten bzw Ausnahmen wie Anträge auf Härtefälle entscheidet der Vorstand der KV Pfalz.
2.2 Fallzahlzuwachstoleranz
Jedem Vertragsarzt wird zusätzlich zur Fallzahlgrenze eine Fallzahlzuwachstoleranz zugestanden. Diese beträgt fünf vom Hundert.
3. Verfahren bei Überschreitung der Fallzahlgrenze
Die über die Fallzahlgrenze einschließlich der Fallzahlzuwachstoleranz hinausgehenden Fälle werden mit dem durchschnittlichen Fallwert der Praxis multipliziert. Der so ermittelte Betrag wird im jeweiligen Abrechnungsquartal vom Gesamthonorar der Praxis in Abzug gebracht und dem Honorarausgleichskonto zugeführt.
4. Rückführung der einbehaltenen Beträge in die Honorarverteilung
Die mittels der Fallzahlzuwachsbegrenzung einbehaltenen Beträge werden im Folgequartal, getrennt nach Primär- und Ersatzkassen, den jeweils abgeschöpften Fachgruppen wieder zugeführt.”
Mit Wirkung ab 1.1.1999 wurde § 10 des HVM der Beklagten dahingehend geändert, dass bestimmte auf Überweisung tätige Fachgruppen (Laborärzte, Pathologen und Radiologen sowie die übrigen Praxen, deren Überweisungsanteil mindestens 90 % beträgt) von der Fallzahlzuwachsbegrenzung ausgenommen wurden. Weiterhin wurden von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung kurativ-stationäre Fälle (belegärztliche Behandlung) sowie Notfälle im organisierten Notfalldienst ausgenommen. Die Fallzahlzuwachstoleranz wurde auf 3 vH festgelegt. Die über die Fallzahlgrenze einschließlich der Fallzahlzuwachstoleranz hinausgehenden Fälle werden entsprechend einer Staffelung von 50 bis 10 vH des Fallwertes vergütet.
Mit Honorarbescheid vom 23.2.1998 setzte die Beklagte die Fallzahlgrenze für das Quartal III/97 auf 1.909 fest. Die Honorarkürzung wegen der nicht vergütet...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen