Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel. kein Anspruch auf Versorgung mit einer Unterschenkelprothese zur Teilnahme an Freizeit- und Sportaktivitäten. kein Anspruch auf eine Optimalversorgung bei unmittelbarem Behinderungsausgleich. Verfassungsmäßigkeit
Orientierungssatz
1. Ein unterschenkelamputierter Versicherter hat neben der Ausstattung mit einer Modular-Unterschenkelprothese aus Gießharz mit einem Carbonfederfuß keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Unterschenkelprothese mit Oberschenkelhülse in Silikonschafttechnik zur Teilnahme an Freizeit- und Sportaktivitäten (vgl BSG vom 25.6.2009 - B 3 KR 10/08 R = SozR 4-2500 § 33 Nr 23).
2. Auch bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich besteht kein Anspruch auf eine Optimalversorgung (vgl BSG vom 25.6.2009 - B 3 KR 2/08 R = SozR 4-2500 § 33 Nr 24).
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 08.06.2011 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Gewährung einer Sportprothese als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung hat.
Dem 1978 geborenen Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, wurde im Jahr 2008 der rechte Unterschenkel amputiert. Er wurde mit einer Modular-Unterschenkelprothese aus Gießharz im System der Firma O B mit einem Carbonfederfuß versorgt und betreibt in seiner Freizeit verschiedene Sportarten. Er ist zudem mit einer wasserfesten Prothese ausgestattet. Im April 2009 beantragte er unter Vorlage einer Verordnung der Fachärzte für Chirurgie K und Dr F vom 03.04.2009 eine Unterschenkelsportprothese mit Oberschenkelhülse in Silikonhaftschafttechnik zur Teilnahme an Freizeit- und Sportvereinsaktivitäten. Er reichte einen Kostenvoranschlag der Firma T vom 17.04.2009 über einen Betrag von 11.450,96 € zu den Akten. Mit Bescheid vom 22.04.2009 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da es sich nicht um ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handele. Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger eine Stellungnahme des Dr F vom 03.09.2009 vor, der ausführte, der Kläger sei mit seiner derzeitigen Prothese optimal versorgt, seine nun wiedererlangte Lebensfreude und Aktivität überstiegen aber die Fähigkeiten der Prothese. Eine Sportprothese würde seine Situation stabilisieren. Die Beklagte holte ein Gutachten bei Dr S , Arzt im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), und dem Orthopädietechniker im MDK D vom 29.09.2009 ein. Diese teilten mit, der Kläger könne mit der vorhandenen Prothese problemlos gehen und stehen und sie vollumfänglich nutzen. Er gebe eine Tragedauer von täglich bis zu 24 Stunden an. Er gehe regelmäßig schwimmen, betreibe Sport im Fitnessstudio einschließlich Gewichte heben und fahre nach Möglichkeit Fahrrad. Er nehme regelmäßig in einer Behindertensportgruppe am Sitzball teil. Um weiteren Ballsport, insbesondere Badminton betreiben zu können, beantrage er die Sportprothese, die als besonderes Passteil einen rückfedernden Fuß aufweise, für den eine Seitenfeder notwendig sei. Die beantragte Sportprothese sei für den täglichen Alltagsgebrauch wegen der starken Fußfederung kaum sinnvoll. Durch die Zweitversorgung mit einer Sportprothese wäre daher eine Verlängerung der Gebrauchsfähigkeit der normalen Alltagsprothese nicht zu erwarten. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.12.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, das Grundbedürfnis des Klägers auf Mobilität sei durch die vorhandene Prothese sichergestellt.
Hiergegen hat der Kläger am 22.12.2009 Klage erhoben und vorgetragen, er betreibe in seiner Freizeit neben Fahrradfahren, Schwimmen, Tischtennis und Wanderungen auch Badmintonsport. Die vorhandene Prothese nutze er behelfsmäßig zum Sporttreiben, sie sei aber hierfür nicht vorgesehen und auch nicht geeignet. Durch Urteil vom 08.06.2011 hat das Sozialgericht Mainz die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Kläger habe nach § 33 Abs 1 S 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) keinen Anspruch auf Versorgung mit der begehrten Sportprothese. Nach § 12 Abs 1 SGB V bestehe kein Anspruch auf nicht notwendige Leistungen. Die Sportprothese sei vorliegend nicht erforderlich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Hinweis auf BSG 25.06.2009 - B 3 KR 10/08 R) müsse nicht jede Form der Freizeitbeschäftigung auf Kosten der Versichertengemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht werden. Der grundsätzlich gegebene Anspruch des Klägers auf den unmittelbaren Ausgleich seiner Behinderung sei durch die Bereitstellung der vorhandenen Prothese erfüllt worden. Die Grundbedürfnisse, sich fortzubewegen und sich einen gewissen körperlichen Freiraum zu erschließen, seien befriedigt. Ausweislich der Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr F und des MDK sei der Kläger "optima...
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