Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen. zusätzliche Pauschale für pädiatrische Spezialambulanz. Krankenhausträger muss Vereinbarung bis zum Ende des jeweiligen Jahres gegenüber Krankenkassen/-verbänden fordern. Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5
Orientierungssatz
1. Eine zusätzliche Pauschale gem § 120 Abs 1a SGB 5 (hier: für ambulante Krankenhausleistungen in einer Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie) kommt nicht in Betracht, wenn der Krankenhausträger nicht spätestens bis zum Ende des jeweiligen Jahres gegenüber den Krankenkassen bzw -verbänden eine Vereinbarung über eine Pauschale gefordert hat (vgl LSG Mainz vom 3.3.2016 - L 5 KA 25/15 KL).
2. Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle.
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 03.02.2016 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, über den Antrag der Beigeladenen zu 1 auf Festsetzung von Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V für die Jahre 2013 bis 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Verfahrens haben die Beklagte und die Beigeladene zu 1 jeweils zur Hälfte zu tragen. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen zu 2 bis 6 sind nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die klagende Krankenkasse wendet sich gegen einen Beschluss der beklagten Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), mit dem diese für die Jahre 2011 bis 2015 Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V für die ambulanten Leistungen in der Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie der Klinikum Ludwigshafen gGmbH (Beigeladene zu 1) festgesetzt hat.
Mit Schreiben vom 17.12.2013 bat die Beigeladene zu 1 die Klägerin, ab 01.01.2012 ergänzende Pauschalen für die Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie ihrer HNO-Klinik zu vereinbaren. Sie führte aus, es bestehe eine erhebliche finanzielle Unterdeckung. Für das Jahr 2012 ergebe sich für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen eine Unterfinanzierung in Höhe von 208.151,00 €. Bei 1.507 Fällen im vergangenen Jahr errechne sich eine Pauschale in Höhe von 138,12 € pro Fall. Die Klägerin bat mit Schreiben vom 12.02.2014 um weitere Informationen und Unterlagen. Mit Schreiben vom 17.09.2014 übersandte die Beigeladene zu 1 Kalkulationsunterlagen und KV-Abrechnungen für das Jahr 2013. Sie teilte mit, die Spezialambulanz werde im Rahmen einer persönlichen Ermächtigung von Dr. Feldhusen, Fachärztin für HNO-Heilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie, geführt. Neben dieser Spezialambulanz finde sich eine ähnlich medizinischtechnisch und personell optimal ausgestattete Einrichtung nur in der Universitätsklinik Mainz. Am 01.12.2014 fand eine Verhandlung statt, bei der sich die Klägerin und die Beigeladene zu 1 auf folgende Eckpunkte verständigten:
- Für die Jahre 2013, 2014 und 2015 wird ein Pauschalbetrag nach § 120 Abs. 1a SGB V in Höhe von 120,00 € pro Fall vereinbart.
- Verzicht des Klinikums auf einen eventuell bestehenden Anspruch für das Jahr 2012.
- Fallzahlerhöhung ab 2014 auf 1.700 Fälle (2013: 1.574 Fälle).
Ferner wurde eine automatische Grundlohnanpassung vereinbart. Nachdem die Beigeladene zu 1 der Klägerin das Einigungsergebnis mitgeteilt hatte, stellte sich heraus, dass unterschiedliche Auffassungen über das Verhandlungsergebnis bezüglich dieses Punkts bestanden. Während die Klägerin davon ausging, dass eine Grundlohnanpassung nur für das Jahr das Jahr 2016 verabredet worden sei, ging die Beigeladene zu 1 davon aus, dass eine Grundlohnanpassung ab dem Jahr 2016 vereinbart worden sei. In einer weiteren Verhandlung am 24.03.2015 wurden die unterschiedlichen Positionen bekräftigt. Die Beigeladene zu 1 kündigte an, dass sie bei Nichteinigung die Schiedsstelle anrufen und die ergänzende Pauschale auch für das Jahr 2011 beantragen werde. Mit Schreiben vom 13.08.2015 übersandte die Beigeladene zu 1 Unterlagen für die Jahre 2011, 2012, 2014 und 2015. Mit Schreiben vom 08.09.2015 teilte die Klägerin mit, sie sei bereit, über Vergütungspauschalen für die Jahre 2013, 2014 und 2015 neu zu verhandeln. Es bestehe aber keine Bereitschaft zu Verhandlungen über die Jahre 2011 und 2012. Mit Schreiben vom 01.10.2015 lud die Beigeladene zu 1 die Klägerin zur abschließenden Verhandlung über ergänzende Vergütungen für die Jahre 2011 bis 2015 für den 14.10.2015 ein. Die Klägerin teilte mit Schreiben vom 12.10.2015 mit, der vorgesehene Verhandlungstermin könne nicht wahrgenommen werden. Es könnten Alternativtermine für November/Dezember vereinbart werden, um über Pauschalen für die Jahre 2013, 2014 und 2015 neu zu verhandeln.
Mit Schreiben vom 09.11.2015 beantragte die Beigeladene zu 1 bei der beklagten Schiedsstelle die Feststellung, dass eine Ergänzungsvereinbarung zur Vergütung gemäß § 120 Abs. 1a Satz 1 SGB V für die Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie für d...