Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 23.02.1994; Aktenzeichen S 1 Ka 156/92) |
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 23.2.1994 abgeändert und die Klage abgewiesen, soweit die Beklagte zur Zahlung von mehr als 104.259,32 DM verurteilt worden ist.
2. Im Übrigen wird die Berufung der Beklagten zurückgewiesen.
3. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
4. Die Klägerin hat der Beklagten 5/6 ihrer außergerichtlichen Kosten in allen Rechtszügen einschließlich des Revisionsverfahrens zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin 1/6 ihrer außergerichtlichen Kosten in allen Rechtszügen einschließlich des Revisionsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
5. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin beansprucht von der Beklagten die Zahlung von Gesamtvergütungsanteilen in Höhe von 598.418,09 DM. Dabei ist streitig, ob die Forderung durch Aufrechnung erloschen ist.
Der Beigeladene nahm von 1976 bis zu seinem Verzicht auf die Zulassung als Kassenzahnarzt am 14.10.1990 an der zahnärztlichen Versorgung im Bezirk der Klägerin teil. Die Staatsanwaltschaft Bad Kreuznach warf ihm mit Anklageschrift vom 5.4.1990 vor, sich in der Zeit von 1982 bis 1988 durch fortgesetzten Betrug Honorare in Höhe mindestens 1.226,388,26 DM zum Nachteil einzelner Krankenkassen verschafft zu haben. Dieser Schadensbetrag ergebe sich aus der auf 100 vH hochgerechneten Auswertung von 20,11 vH der vom Beigeladenen geführten Patientenkartei. Im Bereich der prothetischen Leistungen habe der Beigeladene Brücken und Kronen lediglich provisorisch mit Zinkoxyd (ZnO) einzementiert, ohne den Zahnersatz endgültig einzugliedern. Bei den Füllungen sei der Phosphatzement „Cupro-Dur” eingesetzt worden, der als dauerhaftes Füllmaterial ungeeignet sei. Außerdem habe er gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen. Konservierende Maßnahmen in Form der Parodontosebehandlung und der Zahnsteinentfernung seien von den Zahnarzthelferinnen durchgeführt worden. Kieferorthopädische Behandlungen seien zudem von einem Laboranten und einer Kieferorthopädin erbracht worden. Bei den Röntgenaufnahmen, Mundbehandlungen und Füllungen sei er seiner Diagnose- und Dokumentationspflicht nicht nachgekommen. Darüber hinaus habe er unzulässige Rezepte ausgestellt und nicht verbrauchtes Zahngold abgerechnet.
Nachdem die Staatsanwaltschaft Bad Kreuznach ihre Anklage auf die Bereiche Goldabrechnungen, kieferorthopädische Behandlungen und Prothetik beschränkt hatte, wurde der Beigeladene durch Urteil des Landgerichts Bad Kreuznach vom 4.11.1991 wegen Betruges in 94 Fällen zu einer Bewährungs-Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren verurteilt. Der Beigeladene habe in den Jahren 1984 bis 1986 einen überhöhten Goldverbrauch geltend gemacht und sich dadurch einen rechtswidrigen Vermögensvorteil von 16.023,45 DM verschafft. Obwohl ihm 1981 mitgeteilt worden sei, dass er kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen nicht durch Dritte ausführen lassen dürfe, habe er in den Quartalen I/1983 bis I/1988 von Hilfskräften erbrachte Leistungen als eigene abgerechnet. Aus diesem Grund sei ihm zu Unrecht eine Vergütung von 196.962,26 DM ausgezahlt worden. Ferner habe er in den Jahren 1983 bis 1988 in mindestens 72 Fällen die Befestigung von Kronen und Brücken mit dem provisorischen Zement ZnO abgerechnet. In den Fällen einer im Nachhinein noch durchgeführten endgültigen Eingliederung des Zahnersatzes sei das Betrugsverhalten des Beigeladenen darin zu erblicken, dass ihm zum Zeitpunkt der Abrechnung ein Honoraranspruch nicht zugestanden habe. Der insoweit von den Krankenkassen gezahlte Kostenanteil belaufe sich auf 186.036,24 DM.
Nachdem der Krankenkassenverband Koblenz bereits auf der Grundlage der staatsanwaltschaftlichen Feststellungen in der Anklageschrift mit Schreiben vom 27.9.1990 den im März 1988 gegenüber der Klägerin angemeldeten Anspruch auf Erstattung zu Unrecht gezahlter Vergütungen auf vorläufig 846.149,31 DM beziffert und die Klägerin vom Beigeladenen hinsichtlich der Parodontalbehandlungen mit bestandskräftigem Bescheid vom 5.12.1990 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5.9.1991 23.344,27 DM zurückgefordert hatte, wurde der zuletzt genannte Betrag im August 1992 von der Klägerin an den Krankenkassenverband Koblenz überwiesen. Im September 1992 rechneten die Vorgängerkassen der Beklagten (AOK Rhein-Hunsrück, AOK Cochem-Zell, AOK Bad Kreuznach sowie AOK Mainz-Bingen) mit den von ihnen erhobenen Erstattungsforderungen in Höhe von insgesamt 598.418,09 DM gegen fällige Gesamtvergütungsansprüche der Klägerin (bzw im Fall der AOK Mainz-Bingen der örtlich für sie zuständigen KZV Rheinhessen) auf.
Das Sozialgericht (SG) Mainz gab der von der Klägerin daraufhin erhobenen Klage mit Urteil vom 23.2.1994 überwiegend statt und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 598.018,09 DM. Der im Wege der Abtretung von de...
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