Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Voraussetzungen für Verlegungsabschlag
Orientierungssatz
Die Regelung nach § 3 Abs 2 FPV 2007 (juris: KFPVbg 2007) über den Verlegungsabschlag sowohl bezogen auf das verlegende Krankenhaus als auch auf das aufnehmende Krankenhaus knüpft jeweils auf die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer des Krankenhausfalles an, der sich damit als Ausgangspunkt der Beurteilung der Voraussetzungen des Verlegungsabschlages erweist.
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 09.11.2010 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits für beide Rechtszüge.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob von der Vergütungsforderung des klagenden Krankenhauses ein Verlegungsabschlag abzusetzen ist.
Die Versicherte der Beklagten A. H. (im Folgenden: Versicherte) wurde zur operativen Gebärmutterentfernung vom 01.01.2007 bis 08.01.2007 im D.-K. W. stationär behandelt. Wegen einer Sepsis wurde sie dort am 12.01.2007 erneut aufgenommen und innerhalb von weniger als vierundzwanzig Stunden in das Klinikum K., einem zugelassenen Vertragskrankenhaus, der Klägerin am 13.01.2007 verlegt. Die Behandlungen im D.-K. wurden, da die Wiederaufnahme wegen einer Komplikation innerhalb der Grenzverweildauer erfolgte, abrechnungstechnisch zusammengefasst und ausgehend von der DRG-Fallpauschale N04Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff) vergütet, wobei nach § 3 Abs 1 der Fallpauschalenvereinbarung 2007 (FPV 2007) ein Abschlag erfolgte, weil bei der Verlegung die mittlere Verweildauer unterschritten wurde. Im Klinikum K. der Klägerin wurde die Versicherte vom 13.01.2007 bis 25.01.2007 mit der Diagnose einer eitrigen Pyelonephritis rechts mit Harntransportstörung bei Zustand nach vaginaler Hysterektomie am 02.01.2007 stationär behandelt; es erfolgte eine passagere Nephrostomie vom 13.01.2007 bis 25.01.2007 sowie eine Harnleiterfreilegung rechts mit Ureterozystoneostomie nach Psoas Hitch am 19.01.2007 (Entlassungsbericht Dr. L. / Dr. S. / Dr. C. vom 16.03.2007, Bl 66ff Prozessakte - PA -). Ausgehend von der Fallpauschale L03Z (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter ( 19 Jahre oder äußerst schweren CC oder außer bei Neubildung, mit äußerst schweren CC) stellte das Klinikum K. der Beklagten am 12.02.2007 insgesamt 10.506,81 € in Rechnung. Die Rechnung wurde von der Beklagten zunächst vollumfänglich beglichen.
Im September 2008 wandte sich die Beklagte an das Klinikum K., weil bei einer stichprobenartigen Prüfung der DRG-Abrechnungen aufgefallen sei, dass im streitigen Behandlungsfall als Aufnahmeanlass die Einweisung durch einen Arzt angegeben worden sei, anstelle der erfolgten Verlegung aus dem D.-K. W. Es habe deshalb für die Behandlung im K. eine Korrektur der Abrechnung unter Berücksichtigung eines Verlegungsabschlages zu erfolgen. Demgegenüber wandte die Klägerin ein, unmittelbar vor der Verlegung sei die Versicherte im abgebenden Krankenhaus weniger als vierundzwanzig Stunden behandelt worden, sodass ein Verlegungsabschlag nicht anfalle. Die Beklagte hielt an ihrer Auffassung fest, weil durch die Zusammenführung der beiden Behandlungen im D.-K. W. abrechnungstechnisch eine längere stationäre Behandlung vorgelegen habe. Sie verrechnete im Dezember 2008 den sich ergebenden Verlegungsabschlag in Höhe von 1.068,99 € mit einer anderen Vergütungsforderung der Klägerin.
Am 06.07.2009 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht (SG) Koblenz erhoben. Das SG hat ein Gutachten von Dr. K. vom 30.11.2009 mit ergänzender Stellungnahme vom 15.03.2010 eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, § 3 Abs 2 FPV 2007 lege fest, dass vom aufnehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlag vorzunehmen sei, wenn "die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als vierundzwanzig Stunden" dauerte. Allerdings werde der Begriff "Behandlung" nicht genauer definiert. Da im entsprechenden Abschnitt der FPV 2007 nicht die Falldefinition besprochen werde, sondern es allein um die Berechnung von Verlegungsabschlägen gehe, könne unter "Behandlung" auch nur die jeweils letzte Behandlung im verlegenden Krankenhaus gemeint sein, denn ein Abrechnungsfall könne sich bei Fallzusammenlegung aus mehreren Behandlungen bzw Aufenthalten zusammensetzen. Ein Verlegungsabschlag sei deshalb vorliegend nicht vorzunehmen. Zweifel bestünden jedoch an der Kodierung und Abrechnung der Fallpauschale L03Z durch die Klägerin, weil Unklarheiten bezüglich der kodierten Haupt- und Nebendiagnosen bestünden. Die Beklagte hat hierzu mit Schriftsatz vom 22.09.2010 klargestellt, sie zweifele weder Haupt- noch Nebendiagnosen an, sondern halte lediglich die Berücksichtigung eines Verlegungsabschlages für geboten. Diesbezüglich verweise sie auf ...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen