LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 05.05.2011 - L 5 KA 43/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen. Vergütung von gesondert abrechenbaren Materialien. Unwirtschaftlichkeit der Verwendung von Einmal-Polypektomieschlingen

Orientierungssatz

Bei der Einmal-Polypektomieschlinge handelt es sich zwar um Material, das nicht in den berechnungsfähigen Leistungen des EBM-Ä enthalten ist und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden kann, jedoch entspricht die Verwendung der Einmal-Polypektomieschlinge nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Kostengünstiger ist die Verwendung von Mehrfachschlingen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.08.2012; Aktenzeichen B 6 KA 34/11 R)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.04.2010 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Rahmen einer Koloskopie verwendete Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 €.

Der Kläger nimmt als fachärztlicher Internist mit der Zusatzbezeichnung Gastroenterologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Oktober 2008 bat er die Beklagte zunächst um die Erstattung der Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen und wies darauf hin, dass diese nach Ansicht des Berufsverbandes niedergelassener Gastroenterologen (bng) zu den Materialien gehörten, die durch die Kostenträger zu erstatten seien. Da eine Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) bzw als Kostenerstattung nicht geregelt sei, müssten die Einmalschlingen als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Er legte eine Stellungnahme des bng bei. Mit Schreiben vom 17.11.2008 teilte die Beklagte ihm mit, Einmalartikel seien nicht Bestandteil der derzeit gültigen Vereinbarung über die ärztliche Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB-Vereinbarung), eine Kostenübernahme sei auch nicht nach dem EBM-Ä vorgesehen. Mit Schreiben vom 21.11.2008 legte der Kläger ein Rezept über eine bei einem Versicherten im Rahmen eines Koloskopie verwendete Einmal-Polypektomieschlinge vor und bat um Erstattung der Sachkosten von 11,95 € nach Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä. Die Beklagte teilte ihm mit Schreiben vom 16.12.2008 mit, die beantragten Kosten seien in den abrechnungsfähigen EBM-Ä-Ziffern im Rahmen einer Koloskopie bereits enthalten und mit dieser Vergütung abgegolten. Hiergegen wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 01.04.2009. Die Beklagte teilte ihm mit Schreiben vom 27.04.2009 mit, eine Kostenerstattung im Rahmen des Sprechstundenbedarfs komme nicht in Betracht.

Hiergegen hat der Kläger am 23.06.2009 Klage beim Sozialgericht (SG) erhoben und vorgetragen, die Polypektomie werde nach Nr 13423 EBM-Ä mit 640 Punkten vergütet. Bei einem Punktwert von 3,6 Cent errechne sich daraus ein Honorar von 23,04 €. Allein die Kosten der Einmal-Polypektomieschlinge betrügen je noch Anbieter 12,00 € bis 19,00 €. Für aufwendigere gastroenterologische Eingriffe erhöhten sich die Kosten auf 40,00 € bis 60,00 €. Er hat außerdem ein Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz vom 03.07.2009 vorgelegt, wonach eine Erstattung von Kosten für Endoclips nur über § 44 Abs 5 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) in Betracht komme. Eine Vereinbarung zur Bestimmung der "rechnungsbegleichenden Stelle" sei allerdings in Rheinland-Pfalz nicht geschlossen worden, sodass es bis auf weiteres erforderlich sei, dass die Vertragsärzte die Rechnungen bei den zuständigen Krankenkassen einreichten.

Durch Urteil vom 21.04.2010 hat das SG Mainz die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, gemäß § 44 Abs 5 S 3 BMV-Ä forderten Vertragsärzte Kosten, die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten seien und auch nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden könnten, bei der rechnungsbegleichenden Stelle, die durch die Partner des Gesamtvertrages bestimmt werde, an. Da eine Bestimmung der rechnungsbegleichenden Stelle in Rheinland-Pfalz nicht erfolgt sei, könnten die betroffenen Ärzte ihre Ansprüche auf Erstattung von Sachkosten direkt bei der Krankenkasse geltend machen. Eine alternativ denkbare Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung bedürfte einer ausdrücklichen Vereinbarung der Vertragspartner. Ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen bestehe jedoch nicht. Nach Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM würden ua Materialien, die nach der Anwendung am Patienten verbraucht seien, nicht von den jeweiligen Gebührenordnungsziffern umfasst. Einmal-Polypektomieschlingen seien von vornherein für den einmaligen Gebrauch gedacht, sodass anzunehmen sei, dass die Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen nicht in der Vergütung nach Nr 13423 EBM-Ä enthalten seien. Aus dem Gesamtzusammenhang der Regelungen sei jedoch zu entnehmen, dass die Vertragspartner des EBM-Ä davon ausgegangen seien, dass für Polypektomien Mehrfachschlingen verwendet werden könnten, deren Kosten bei Umlegung auf den Einzel...