Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 6.9.2007 L 5 KR 12/07, das vollständig dokumentiert ist.
Tenor
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Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 15.11.2006 wird zurückgewiesen. |
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Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. |
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Die Revision wird zugelassen. |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten in Höhe von 400,00 € für ärztlich verordnetes Funktionstraining in der Zeit vom 01.04.2005 bis 31.03.2007.
Die 1922 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Bei ihr bestehen eine degenerative Spinalkanalenge L 5/S 1 mit Nervenwurzelirritation L 5/S 1 sowie Bandscheibenvorfälle L 4/5 und L 5/S 1; Gehen ist ihr nur langsam möglich, sobald sie steht hat sie Beschwerden in Füßen und Beinen. Zu Lasten der Beklagten hatte die Klägerin seit Januar 2003 am Funktionstraining der Deutschen Rheuma-Liga teilgenommen; im Hinblick auf die ab 01.10.2003 gültige Rahmenvereinbarung für das Funktionstraining hatte die Beklagte am 26.11.2003 eine weitere Kostenzusage für Funktionstraining bis zum 31.03.2005 erteilt.
Am 21.03.2005 verordnete der behandelnde Orthopäde Dr S der Klägerin wegen schwerer Polyarthrosen zur Förderung der Motorik und zur Schmerzlinderung für weitere vierundzwanzig Monate Funktionstraining in Form der Trocken- und Wassergymnastik. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme hierfür mit Bescheid vom 31.03.2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.06.2005 ab, weil nach der seit 01.10.2003 gültigen neuen Rahmenvereinbarung der Leistungsumfang für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining auch bei schweren Funktionseinschränkungen grundsätzlich maximal vierundzwanzig Monate betrage; eine längere Leistungsdauer sei danach nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung krankheits- oder behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist und eine Bescheinigung von einem Arzt mit Zusatzausbildung in psychosomatischer Grundversorgung, einem Arzt mit der Gebietsbezeichnung Physikalische und Rehabilitative Medizin oder einem Arzt aus dem neurologisch/psychiatrisch/psychotherapeutischen Fachgebiet vorliegt; diese Voraussetzungen lägen bei der Klägerin nicht vor.
Hiergegen hat die Klägerin am 27.06.2005 Klage zum Sozialgericht (SG) Koblenz erhoben und geltend gemacht, ihr behandelnder Arzt habe die weitere Durchführung von krankengymnastisch kontrollierten Bewegungstrainings unter Berücksichtigung der bestehenden Multimorbidität und auf Grund des bestehenden Schmerz-Syndroms für erforderlich gehalten. Dabei sei zu berücksichtigen, dass sie N die Klägerin N auch an einem Schmerz-Syndrom leide, weshalb die Gefahr bestehe, dass sie Übungen schmerzbedingt abbreche oder schmerzbedingt fehlerhafte Bewegungsabläufe einübe. Auch für den beantragten weiteren Zeitraum bedürfe sie mithin der therapeutischen Begleitung der Übungen. Zudem sehe die gesetzliche Regelung über das Funktionstraining eine zeitliche Beschränkung nicht vor, sodass trotz der Rahmenvereinbarung eine unbefristete Leistungspflicht der Beklagten bestehe. Auch sei zu beachten, dass die Durchführung von Wassergymnastik besondere Einrichtungen benötige, die nicht ohne weiteres jedem zur Verfügung stünden. Hinzu komme ihr hohes Lebensalter, auf Grund dessen sie nicht mehr in der Lage sei, jede der angebrachten Übungen fehlerfrei und in ausreichendem Maße eigenständig auszuführen.
Das SG hat von dem behandelnden Orthopäden und Sportmediziner Dr S einen am 07.09.2005 bei Gericht eingegangenen Befundbericht beigezogen. Dieser hat dargelegt, die lumbalen Beschwerden der Klägerin hätten sich deutlich verstärkt, sodass eine operative Dekompressionsoperation der lumbalen Wirbelsäule vorgesehen sei. Die Weiterführung des Funktionstrainings über den 31.03.2005 hinaus sei aus orthopädischer Sicht erforderlich, um die Mobilität der Klägerin zu erhalten. Bewegungstherapie im Wasser sei nicht unter häuslichen Bedingungen fortzusetzen.
Durch Urteil vom 15.11.2006 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der für das Funktionstraining über den 31.03.2005 hinaus aufgewandten Kosten gemäß § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V); die Beklagte habe die Gewährung von Funktionstraining nicht zu Unrecht abgelehnt. Unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 Abs 1 SGB V sei ein Anspruch auf Funktionstraining als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation gemäß § 11 Abs 2 S 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) nur gegeben, wenn die Leistung ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sei. Für die Prüfung der Notwendigkeit des Funktionstrainings sei für die vorliegend streitige Zeit ab April 2005 die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionst...