LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 07.06.2011 - L 5 KR 132/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Versorgung mit Krankentransportleistungen. Rahmenvertrag. keine abweichende Festlegung der Entgelthöhe durch Krankenkasse

Orientierungssatz

Eine Krankenkasse ist im Verhältnis zu einem Erbringer von Krankentransportleistungen nicht berechtigt, die Entgelthöhe einseitig abweichend zur rahmenvertraglichen Regelung festzulegen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 13.12.2011; Aktenzeichen B 1 KR 9/11 R)

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 26.04.2010 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig sind Restvergütungen für Krankenfahrten.

Die Klägerin, ein Taxi- und Mietwagenunternehmen, ist mit Erklärung der Inhaberin dem "Rahmenvertrag zwischen den Verbänden des Verkehrsgewerbes Rheinland e.V. und des Verkehrsgewerbes Rheinhessen-Pfalz e.V. einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen andererseits vom 05.04.2006 über die Durchführung von Krankenfahrten im Kraft-, Droschken- und Mietwagenverkehr" (Rahmenvertrag, Bl. 5 ff. Prozessakte) beigetreten. Ihr wurde die Leistungsberechtigung gemäß § 3 des Rahmenvertrages durch Erklärung des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V. und des AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. vom 30.09.2004 erteilt. Die Entgeltvereinbarung (Anlage 2 zum Rahmenvertrag, Bl. 14 ff. PA) regelt in § 2 nur für Fernfahrten von mehr als 150 km einfache Fahrstrecke - von Notfällen abgesehen - eine Verpflichtung des Leistungserbringers zur Einholung einer vorherigen Genehmigung des Kostenträgers. In der Zeit von Mai 2007 bis März 2008 beförderte die Klägerin die Versicherte der Beklagten A. M. aus G. aufgrund vertragsärztlicher Verordnung regelmäßig zur ambulanten Behandlung in die U.-klinik B. (einfache Fahrstrecke: 106 km) und stellte der Beklagten hierfür die in der Entgeltvereinbarung geregelten Vergütungen in Rechnung. Die Beklagte zahlte lediglich pro Hin- und Rückfahrt einen Pauschalpreis in Höhe von 90,00 €. Sie hatte die Fahrten im Internet ausgeschrieben und zu diesem Preis einem Wettbewerber der Klägerin, der dem Rahmenvertrag nicht beigetreten ist, den Zuschlag erteilt. Die Beklagte hatte ihre Versicherte A. M. vor Durchführung der Fahrten von dem Ausschreibungsergebnis unterrichtet und - nachdem diese auf eine Beförderung durch die Klägerin bestand - darauf hingewiesen, dass bei Wahl eines anderen Anbieters die etwaigen Mehrkosten selbst getragen werden müssten. In der der Versicherten zur Aushändigung an das gewählte Transportunternehmen übermittelten Genehmigung vom 04.05.2007 (Bl. 19 VA) wurde auf die Abrechnungsbeschränkung ausdrücklich hingewiesen.

Am 24.01.2008 hat die Klägerin Klage erhoben und von der Beklagten die Differenz zu dem in der rahmenvertraglichen Entgeltvereinbarung vorgesehenen Entgelt für die durchgeführten Fahrten in Höhe von 438,19 € und durch Klageerweiterungen vom 20.03.2008 und 11.07.2008 über jeweils 41,80 € nebst Zinsen gefordert. Sie hat geltend gemacht, mit ihrem Beitritt zum Rahmenvertrag habe sie sich der dort geregelten Entgelthöhe unterworfen, an die vertragliche Vereinbarung sei dann aber auch die Beklagte gebunden und könne nicht unter Berufung auf Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte eine zuvor als ausreichend, aber auch angemessen bewertete Vergütung einseitig verringern. Die Beklagte hat eingeräumt, aus dem Rahmenvertrag ergäben sich die von der Klägerin in Rechnung gestellten Vergütungen. Jedoch seien die vereinbarten Entgelte gemäß § 133 Abs. 1 S. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) "Höchstpreise", so dass individuelle Abweichungen nach unten durchaus zulässig seien. Diese seien vorliegend konkludent vereinbart worden, indem die Klägerin in Kenntnis der in der Genehmigung vom 04.05.2007 ausgesprochenen Vergütungsbegrenzung auf 90,00 € je Hin- und Rückfahrt die Fahrten durchgeführt habe. Durch Urteil vom 26.04.2010 hat das Sozialgericht Koblenz die Beklagte verurteilt, weitere 521,79 € aus den Rechnungen der Klägerin im Jahr 2007 mit den Rechnungs-Nrn. 257, 261, 279, 287 sowie 301 sowie aus dem Jahr 2008 mit den Rechnungs-Nrn. 8010 und 8051 nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen; es hat die Berufung zugelassen.

Gegen das ihr am 28.05.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22.06.2010 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, durch ihre bestandskräftige Bewilligung gegenüber ihrer Versicherten A. M. sei der leistungsrechtliche Anspruch der Versicherten bindend festgestellt worden. Dieser verbindlich festgestellte leistungsrechtliche Anspruch könne durch die gesetzlichen oder vertraglichen Regelungen des Leistungserbringerrechts nicht erweitert werden. Da es sich um gemäß § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. den Krankentransport-Richtlinien genehmigungspflichtige Fahrten zur ambulanten Behandlung gehandelt habe, hätte die Klägerin ohne die Genehmigung der Beklagten die Fahrten ohnehin nicht zu ihren Lasten durchführen dürfen. Da der Rahmenvertrag lediglich...