LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 09.09.1999 - L 5 Ka 100/98

Verfahrensgang

SG Mainz (Urteil vom 05.02.1997; Aktenzeichen S 1 Ka 250/95)

Tenor

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 5.2.1997 wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten im Berufungsverfahren zu erstatten.

Ansonsten sind außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarminderungen wegen unwirtschaftlichen Verhaltens in den Quartalen IV/91 und I/95.

Der seit 1980 als Vertragsarzt zugelassene Kläger ist als praktischer Arzt in F.-D. tätig. Er besitzt zudem seit 1970 die Qualifikation als Facharzt für Innere Medizin.

Im Februar 1992 beantragten die Beigeladenen zu 1) bis 5) die Prüfung der Honorarabrechnung des Klägers für die Primärkassen in den Sparten Beratungen, Sonderleistungen und Laborleistungen.

Mit Bescheid vom 6.4.1992 nahm der Prüfungsausschuss Kürzungen der Leistungssparten Beratungen, Sonderleistungen und Basislabor um jeweils 10 % vor, die Gesamtminderung betrug 2.751,25 DM.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger als Praxisbesonderheiten einen erhöhten Rentneranteil, eine niedrige Fallzahl, ein überaltertes Patientenklientel und Einsparungen durch weniger Arbeitsunfähigkeitsfälle, weniger Krankenhauseinweisungen und weniger Überweisungen geltend.

Mit Bescheid vom 30.3.1993 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Die hiergegen erhobene Klage wies das Sozialgericht Mainz (SG) mit Urteil vom 6.10.1993 ab (Az.: S 1 a Ka 46/93). Mit Urteil vom 20.4.1995 hob das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz (LSG) das Urteil des SG vom 6.10.1993 und den Bescheid der Beklagten vom 30.3.1993 auf und verurteilte den Beklagten, über den Widerspruch des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei für das Quartal IV/91 nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden. Der Beklagte hätte in die Prüfung auch die vom Kläger verordneten Leistungen sowie die Häufigkeit von Arbeitsunfähigkeit einbeziehen und die vorhandenen Unterschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe bei der Beurteilung der Gesamtwirtschaftlichkeit der Arbeitsweise des Vertragsarztes berücksichtigen müssen. Dies gelte erst recht deshalb, weil die nachweislich beständigen Unterschreitungen des Klägers bei den Arzneikosten, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen unbestritten in früheren Quartalen als kausale kompensatorische Einsparungen anerkannt worden seien.

Mit Schreiben vom 22.8.1995 nahm der Kläger gegenüber dem Beklagten erneut Stellung. Er machte als Praxisbesonderheit einen beträchtlich erhöhten Rentneranteil sowie eine Überalterung bei den übrigen Patientengruppen geltend, weiterhin eine erheblich geringere Fallzahl, Einsparungen bei den Arzneikosten, weniger Arbeitsunfähigkeitsfälle, weniger Krankenhauseinweisungen sowie weniger Überweisungen. Bereits in früheren Quartalen sei anerkannt worden, dass im Bereich der von ihm durchgeführten Beratungen keine Hinweise auf ein unwirtschaftliches Verhalten vorliegen würden. Auch im Bereich der Sonderleistungen seien bei früheren Prüfungsverfahren Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen anerkannt worden. Aufgrund seiner intensiven Betreuung durch Sonderleistungen habe er bei fast allen schwer erkrankten Patienten eine Krankenhauseinweisung vermeiden und eine erhebliche Kostenersparnis erreichen können. Der Kläger nannte für diesen Bereich acht Patienten mit Namen. Alle von ihm durchgeführten Laborleistungen seien absolut notwendig gewesen. Die Einsparungen bei den Arzneikosten seien zu Unrecht nicht als ursächlich kompensatorisch angesehen worden.

Mit Bescheid vom 16.10.1995 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers erneut zurück. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, im Bereich Beratungen liege eine Überschreitung gegenüber der Fachgruppe von 58 %, im Bereich Sonderleistungen von 68 % sowie im Bereich Labor von 62 % vor. Die Fallzahl im streitigen Quartal belaufe sich beim Kläger auf 401 gegenüber 781 der Vergleichsgruppe. Der Rentneranteil sei mit 44 % gegenüber 33 % bei der Vergleichsgruppe erhöht. Kostenerhöhende Praxisbesonderheiten seien ansonsten beim Kläger nicht bekannt und aufgrund der Behandlungsausweise und den Angaben des Klägers nicht erkennbar. Der erhöhte Rentneranteil sei bereits durch die gewichtete Abweichung berücksichtigt worden. Die Fallzahl sei zwar geringer als bei der Vergleichsgruppe, rechtfertige jedoch nicht eine höhere Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe. Die altersmäßige Strukturaufgliederung der Patienten sei nicht aussagekräftig für Überschreitungen. Es gebe keinen allgemeingültigen und gesicherten Erfahrungsgrundsatz, dass zwangsläufig in einer Praxis jüngere Patienten weniger krank seien als Patienten in einem vorgerückten Lebensalter. Der Kläger erb...