Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlungskosten. begründete Einwände gegen Zahlungsforderung des Krankenhauses. Überschreitung der prognostizierten Verweildauer
Leitsatz (amtlich)
1. Die Krankenkassen sind nach dem rheinland-pfälzischen Krankenhausbehandlungsvertrag nicht zur Zahlung zu verurteilen, wenn sie im Verlauf des Rechtsstreits begründete Einwände gegen die Zahlungsforderung des Krankenhauses spezifizieren (Anschluss an BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 20/03 R).
2. Das Krankenhaus hat der Krankenkasse gegenüber eine Überschreitung der von ihm prognostizierten Verweildauer eines Versicherten in stationärer Behandlung zu begründen.
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 23.3.2004 wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Umstritten ist, ob der Klägerin ein weiterer Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen zusteht.
Die bei der Beklagten krankenversicherte, 1925 geborene E. K. befand sich vom 23.8. bis 14.11.2002 in der Psychiatrischen Abteilung des Städtischen Krankenhauses F., dessen Trägerin die Klägerin und das nach § 108 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zugelassen ist. Im Entlassungsbericht wurden als psychiatrische Diagnosen angegeben: “Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode, symptomatisches Anfallsleiden nach Meningitis". Daneben wurden noch mehrere internistische Diagnosen aufgelistet.
Am 29.8.2002 ging der Beklagten ein Kostenübernahmeantrag zu, wobei als voraussichtliches Behandlungsende der 20.9.2002 angegeben wurde. Die Beklagte erteilte mit Schreiben vom 3.9.2002 eine befristete Kostenzusage bis zum 12.9.2002. In diesem Schreiben hieß es ua: “Sollte über das Datum der vom Krankenhaus prognostizierten Verweildauer weitere Krankenhausbehandlung erforderlich sein, bitten wir vorsorglich schon jetzt, dann auch die medizinische Begründung rechtzeitig in nicht maschinenlesbarer Form zu übermitteln." Als Grund für die Befristung der Kostenzusage gab die Beklagte an: “Die Verweildauer scheint ohne weitere Informationen zu lang."
Mit am 10.9.2002 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben wandte sich das Krankenhaus gegen die von der Beklagten ausgesprochene Befristung. Zur Begründung führte es an, diese entspreche nicht den Erfordernissen nach § 4 Abs 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz und den Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V geschlossenen Vertrages (KBV); es verweise ferner auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.12.2001 (B 3 KR 11/01 R). Nach Ablauf der Behandlung werde es, das Krankenhaus, der Beklagten eine Rechnung über den gesamten Aufenthalt stellen, welche innerhalb von 14 Tagen zur Zahlung fällig sei.
Unter dem 10.10.2002 stellte das Krankenhaus der Beklagten 8.548,32 € für die Behandlung bis zum 30.9.2002 in Rechnung. Mit Schreiben vom 24.10.2002 teilte die Beklagte dem Krankenhaus mit, sie werde nur einen Betrag von 4.603,08 € zahlen, da sie nur eine Kostenzusage bis zum 12.9.2002 erteilt habe. Am 11.11.2002 ging bei der Beklagten eine Rechnung für den Behandlungsabschnitt bis zum 6.11.2002 über 8.033,70 € ein. Mit Rechnung vom 22.11.2002 verlangte das Krankenhaus für den restlichen Behandlungsabschnitt 1.445,64 €.
Am 11.12.2002 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat vorgetragen: Hinsichtlich der notwendigen Dauer der Krankenhausbehandlung sei nach der Rechtsprechung des BSG die Beurteilung der Krankenhausärzte maßgebend. Eventuelle Unklarheiten müssten zeitnah beseitigt werden. Eine zeitnahe Klärung bzw Überprüfung vor Ort im Krankenhaus sei seitens der Beklagten nicht erfolgt, sodass diese mit allen Einwendungen ausgeschlossen sei.
Die Beklagte hat vorgebracht: Die Klägerin könne sich nicht auf einen Prima-facie-Beweis der Notwendigkeit einer weiteren Krankenhausbehandlung im Hinblick auf die diesbezügliche Beurteilung der Krankenhausärzte berufen, weil das Krankenhaus gegen § 4 Abs 2 KBV verstoßen habe, indem es versäumt habe, rechtzeitig unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbehandlung die Verlängerung der Kostenzusage zu beantragen. Gemäß § 4 Abs 1 Satz 2 KBV sei sie zu einer Befristung der Kostenübernahme berechtigt gewesen. Zu einer ausführlichen Begründung der Befristung sei sie nicht verpflichtet gewesen. Ausreichend sei gewesen, dass anhand der vorgelegten Unterlagen die prognostizierte Verweildauer im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung und anhand der im täglichen Geschäft gewonnenen Erfahrungswerte nicht nachvollziehbar sei.
Die Beklagte hat ein Gutachten der Ärztin Dr P. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom Oktober 2003 vorgelegt, die ausgeführt hat: Eine genügend zielorientierte Behandlungsvorgehensweise sei im Rahmen der stat...