LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 16.12.2004 - L 5 P 19/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Pflegeversicherung. Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Hilfe im EU-Ausland

Orientierungssatz

1. Wird der Pflegebedürftige weder von Pflegekräften eines ambulanten Pflegedienstes noch von vertraglich zugelassenen Einzelpflegekräften sondern von ihm beauftragten privaten Pflegekräften gepflegt, besteht kein Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für die häusliche Pflegehilfe, sondern lediglich auf Pflegegeld gemäß § 4 Abs 2 MB/PPV iVm Ziffer 1 des Tarifs PV.

2. Nach der Rechtsprechung des EuGH ist das Pflegegeld der sozialen Pflegeversicherung als Geldleistung iS der EWGV 1408/71 zu werten und daher von dem zuständigen Träger in das Ausland zu exportieren. Dagegen handelt es sich bei Leistungen der Pflegeversicherung, die in der Übernahme oder Erstattung der durch die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen entstandenen Kosten für häusliche oder stationäre Pflege des Versicherten, Beschaffung von Pflegehilfsmitteln und sonstigen Maßnahmen bestehen, um Sachleistungen, die nicht von dem zuständigen Träger, sondern von dem Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltenden Rechtsvorschriften zu erbringen sind.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.09.2006; Aktenzeichen B 3 P 3/05 R)

BSG (Beschluss vom 13.07.2005; Aktenzeichen B 1 KR 5/05 B)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 9.6.2004 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von dem Beklagten den Differenzbetrag zwischen dem vom Beklagten gezahlten Pflegegeld und dem Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe in Höhe von 230,10 € monatlich für die Zeit vom 1.3.2002 bis 17.7.2002 sowie Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes Pflegebett in Höhe von 472,21 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit 22.3.2002.

Die Klägerin ist Alleinerbin ihres 1927 geborenen und ... 2002 verstorbenen Ehemannes F W B, der deutscher Staatsangehöriger und pensionierter Lehrer in Deutschland war und bei dem Beklagten auf der Grundlage der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (Bedingungsteil MB/PPV 1996) nach dem Tarif PV, Tarifstufe PVB mit einer Tarifleistung von 30% gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert war. Der Versicherte hatte seinen Wohnort seit der Pensionierung in Frankreich.

Im November 2001 beantragte der Versicherte bei dem Beklagten Pflegegeld. Der von der Beklagten beauftragte praktische Arzt Y von der M GmbH diagnostizierte in seinem Gutachten vom 11.2.2002 Demenz, Herzinsuffizienz bei KHK, Hypakusis, Blaseninkontinenz und Diabetes mellitus; der Hilfebedarf betrage für die Grundpflege 99 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten täglich im Wochendurchschnitt; der Kläger werde von seiner Ehefrau gepflegt. Mit Schreiben vom 4.3.2002 sagte der Beklagte dem Kläger Pflegegeld in Höhe von 61,50 € (30% von 205 €) ab 1.11.2001 zu. Zwar bestehe gemäß § 5 Abs. 1 Buchstabe a MB/PPV grundsätzlich kein Anspruch bei Pflege im Ausland; die Leistung werde gleichwohl auf freiwilliger Basis gewährt. In einem vorhergehenden Schreiben vom 18.10.2000 hatte der Beklagte vorsorglich darauf hingewiesen, die freiwillige Auslandsleistung sei auf die Zahlung von Pflegegeld beschränkt. Gezahlt hat der Beklagte für die Monate November und Dezember 2001 jeweils 61,36 € (30% von 400 DM) und für die Folgezeit 61,50 € monatlich.

Nachdem der Versicherte am 25.2.2002 einen apoplektischen Insult erlitten hatte, schätzte der von der Beklagten beauftragte praktische Arzt Y in seinem Gutachten vom 25.5.2002 den Hilfebedarf für die Grundpflege auf 242 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung auf 60 Minuten täglich im Wochendurchschnitt; die Pflege erfolge durch die Klägerin und zwei andere private Pflegepersonen. Mit Schreiben vom 12.6.2002 sagte der Beklagte dem Versicherten Pflegegeld nach der Pflegestufe III in Höhe von 199,50 € (30% von 665 €) ab 1.3.2002 zu.

Bereits am 13.5.2002 hat der Versicherte Klage erhoben, die die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf Zahlung von monatlich weiteren 230,10 € (Differenzbetrag zwischen Pflegegeld und Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe bei Pflegestufe III und einer Tarifleistung von 30%) ab 1.3.2002 bis 17.7.2002 (Tod des Versicherten) sowie auf anteilige Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes Pflegebett in Höhe 472,21 € (30% von 1349,17 €) zuzüglich Zinsen erweitert hat. Mit Urteil vom 9.6.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 24.6.2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 24.7.2004 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, sie habe Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe in Höhe von monatlich 429,10 €, abzüglich der von dem Beklagten gezahlten 199 € ergebe das den eingeklagten Differenzbetrag von 230,10 €. Der Beklagte schulde die Kostenerstattung als Geldleistung, die nach der Rechtsprec...