Entscheidungsstichwort (Thema)
Sachlich-rechnerische Richtigstellung. Auslegung von Bestimmungen über die vertragsärztliche Vergütung. Wortlaut. Systematik. Übermittlung von Untersuchungsergebnissen an den auftragserteilenden Arzt. Gesonderte Kostenerstattung
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Mainz vom 17.1.2013 - L 7 KA 36/12, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB V § 106a Abs. 2; EBM-Ä Nrn. 40100, 40120
Nachgehend
BSG (Rücknahme vom 11.12.2013; Aktenzeichen B 6 KA 18/13 R) |
Tenor
1. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.03.2012 sowie der Bescheid der Beklagten vom 18.06.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.05.2010 aufgehoben, soweit die Beklagte die Abrechnung der Nr. 40120 EBM-Ä in Behandlungsfällen gestrichen hat, in denen auch die Nr. 40100 EBM-Ä angesetzt worden ist.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die klagende ehemalige Berufsausübungsgemeinschaft wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das Quartal 1/2009, soweit die Beklagte den Ansatz der Kostenpauschale von jeweils 0,55 € nach Nr. 40120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) neben der Kostenpauschale nach Nr. 40100 EBM-Ä in Höhe von 2,60 € in - wie die Beklagte in der mündlichen Verhandlung des Senats klargestellt hat - 1.468 Fällen (insgesamt 807,40 €) gestrichen hat.
Die Klägerin nahm im Quartal 1/2009 als Berufsausübungsgemeinschaft von fünf Ärzten für Pathologie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil; zwischenzeitlich wurde sie in ein Medizinisches Versorgungszentrum umgewandelt, dem insgesamt elf Pathologen angehören. Mit Bescheid vom 18.06.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.05.2010 strich die Beklagte im Wege der sachlich-rechnerischen Korrektur der Abrechnung des Quartals 1/2009 den Ansatz der Nr. 40120 EBM-Ä (Kostenpauschale für die Versendung bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (z.B. im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax), soweit in den im Bescheid im Einzelnen angeführten Behandlungsfällen auch die Nr. 40100 EBM-Ä (Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter Auftragstellungen des Kapitels 32,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall) angesetzt worden war. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der Versand eines Berichts an den Hausarzt oder einen weiteren Facharzt sei über die Nr. 40100 EBM-Ä abgedeckt. Eine gesonderte Berechnung des Portos nach der Nr. 40120 EBM-Ä sei somit generell ausgeschlossen. Dies gelte unabhängig davon, welche Kosten für die Versendung tatsächlich angefallen seien.
Mit ihrer hiergegen am 28.05.2010 zum Sozialgericht Mainz (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, der Ansatz der Nr. 40120 EBM-Ä neben der Position 40100 EBM-Ä erfolge, wenn ein Befundversand sowohl an den beauftragenden Arzt als auch an den mitbehandelnden Arzt (z.B. Hausarzt) erfolgt sei. Ebenso wie bei den früher geltenden Nrn. 7120, 7140 EBM-Ä a.F. sei diese Übermittlung von Untersuchungsergebnissen an weitere Ärzte auf Veranlassung des überweisenden Arztes zusätzlich berechnungsfähig. Es handele sich hierbei um eine bloße Verkürzung des Informationsweges, zumal andernfalls die Versandpauschale durch den überweisenden Arzt abgerechnet würde, der seinerseits den Hausarzt unterrichten müsse. Es fielen mithin keine zusätzlichen Kosten an. Vorteilhaft sei zudem, dass der mitbehandelnde Arzt früher über das Untersuchungsergebnis informiert sei.
Das SG hat die Klage durch Urteil vom 21.03.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Rechtsgrundlage für die von der Beklagten durchgeführte sachlich-rechnerische Berichtigung sei § 45 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä). Danach obliege der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Nach § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä bzw. § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä berichtige die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Vorliegend habe die Beklagte zu Recht die Nr. 40120 EBM-Ä in den Behandlungsfällen gestrichen, in denen die Klägerin bereits die Nr. 40100 EBM-Ä abgerechnet habe. Die Nr. 40100 EBM-Ä stelle eine umfassende Versandkostenpauschale für den gesamte...