Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 10.10.1990; Aktenzeichen S 1 a Ka 145/89) |
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 10.10.1990 abgeändert und der Bescheid des Beklagten vom 15.8.1989 in der Gestalt des Bescheids des Beklagten vom 17.4.1991 aufgehoben.
2. Der Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kürzung des Kassenhonorars für die Quartale II bis IV/84 in Höhe von insgesamt 13.148,74 DM wegen Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise.
Der Kläger ist seit dem ersten Quartal 1984 als Frauenarzt zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt insbesondere auch ambulante Operationen durch. Im Vergleich zur Gruppe der 42 Frauenärzte im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Rheinhessen, der 4. Beigeladenen, zeigt seine Abrechnung in den strittigen Quartalen folgendes Bild:
II/84
109 zu 437 Fälle
kurativ 111,45 zu 35,07 DM Honorar pro Fall (plus 218 %) sonstige Hilfen 158,07 zu 13,84 DM Honorar pro Fall (plus 1.042 %)
Sonderleistungen 57,96 zu 16,92 DM (plus 243 %), bereinigt um die ambulanten Operationen 49,15 zu 9,27 DM (plus 430 %) Laborleistungen 24,82 zu 6,58 DM (plus 277 %)
III/84
211 zu 439 Fälle
kurativ 93,48 zu 34,89 DM Honorar pro Fall (plus 168 %) sonstige Hilfen 254,58 zu 17,35 DM Honorar pro Fall (plus 1.367 %)
Sonderleistungen 48,67 zu 16,90 DM (plus 188 %), bereinigt um die ambulanten Operationen 40,83 zu 16,90 DM (plus 142 %) Laborleistungen 18,77 zu 6,64 DM (plus 183 %), bereinigt um die ambulanten Operationen 13,26 zu 6,64 DM (plus 100 %)
IV/84
200 zu 452 Fälle
kurativ 110,02 zu 35,13 DM Honorar pro Fall, (plus 213 %) sonstige Hilfeleistungen 249,74 zu 18,89 DM Honorar pro Fall (plus 1222 %)
Sonderleistungen 58,49 zu 16,89 DM (plus 246 %), bereinigt um die ambulanten Operationen 49,01 zu 16,89 DM (plus 190 %) Laborleistungen 20,72 zu 6,79 DM (plus 205 %), bereinigt um die ambulanten Operationen 15,73 zu 6,79 DM (plus 132 %).
Mit den (Abhilfe-)Bescheiden des Prüfungsausschusses vom 24.5.1985 und 10.3.1987 in Gestalt der Bescheide des RVO-Beschwerdeausschusses vom 16.9.1987 kürzten die Prüfgremien der 4. Beigeladenen das Kassenhonorar des Klägers in den strittigen Quartalen wie folgt:
II/84
Sonderleistungen und Laborleistungen (kurativ) um je 30 %
III/84
Sonderleistungen und Laborleistungen (kurativ) um je 30 % Sonderleistungen (sonstige Hilfen) um 5 % Laborleistungen (sonstige Hilfen) um 10 %
IV/84
Sonderleistungen (kurativ) um 30 % Laborleistungen (kurativ) um 25 % Sonderleistungen (sonstige Hilfen) um 10 %
Neben der Praxisbesonderheit „ambulantes Operieren” seien nicht auch noch die verminderten Krankenhauseinweisungen und die geringeren Arbeitsunfähigkeitszeiten als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen, weil das ambulante Operieren automatisch zu verminderten Krankenhauseinweisungen und geringeren Arbeitsunfähigkeitszeiten führe. Dies werde durch die Honorare für das ambulante Operieren und durch die nach der Kürzung verbleibende hohe Restüberschreitung entsprechend gewürdigt. Aber selbst nach Abzug der Praxisbesonderheit seien die Überschreitungen der Sonder- und Laborleistungen so erheblich, daß von einem offensichtlichen Mißverhältnis ausgegangen werden müsse.
Das Sozialgericht (SG) Mainz hob durch rechtskräftiges Urteil – S 1 a Ka 162/87 – vom 6.7.1988 die Bescheide des Prüfungsausschusses in Gestalt der Bescheide des Beschwerdeausschusses auf. Bezüglich der sonstigen Hilfeleistungen seien keine Vergleichswerte mitgeteilt worden, so daß sich nicht feststellen lasse, ob eine Überschreitung im Bereich der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit vorliege. Hinsichtlich der Überschreitungen im kurativen Bereich sei wohl eine offensichtliche Unwirtschaftlichkeit im Sinne der ständigen BSG-Rechtsprechung anzunehmen, jedoch seien die vom Kläger durchgeführten ambulanten Operationen nicht in vollem Umfange als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden. Nach der Auffassung des Gerichts, die der Beschwerdeausschuß bei einer erneuten Entscheidung zu beachten habe, seien dem Kläger in den einzelnen Phasen der ambulanten Operationen folgende Leistungen anzuerkennen und dementsprechend von den Sonderleistungen abzuziehen:
Ziffern 1, 65, 1070, 420, 405 sowie unter Umständen 406 BMÄ sowie Elektrolyte und die Gerinnungszeit
Ziffern 1075, 1 und 3 BMÄ
Eine Beratung
Ziffern 1075, 2007 und 200 BMÄ sowie Leukozyten und Erytrozyten Die Ziffer 65 dürfe nur einmal abgerechnet werden, die Ziffer 849 BMÄ sei in der Regel nicht erforderlich.
Aufgrund dieses Urteils trat der Beklagte erneut in die Wirtschaftlichkeitsprüfung ein, sah sich jedoch auch unter Beachtung der Rechtsauffassung des SG nicht imstande, den Widersprüchen des Klägers gegen die Honorarkürzungen stattzugeben (Bescheid vom 15.8.1989). Auch wenn man...
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