Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Kodierung. OPS 8-98b. Unmittelbarer Zugang zu Behandlungsmaßnahmen. Halbstündige Transportentfernung. Rettungshubschrauber. Flüge nur bei Tageslicht
Orientierungssatz
Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 23.11.2017 - L 5 KR 90/16, das vollständig dokumentiert ist.
Normenkette
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, § 9
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 26.4.2016 wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen der klagenden Krankenhausträgerin und der beklagten Krankenkasse ist streitig, ob für die Kodierung des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-98b das Strukturmerkmal einer “höchstens halbstündigen Transportentfernung„ für den unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen erfüllt ist.
In dem zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhaus der Klägerin in D wurden im Jahr 2014 12 Versicherte der Beklagten stationär behandelt (13 Behandlungen), bei deren Abrechnung die Klägerin den OPS 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) kodierte. Der OPS 8-98b lautet:
8-98 b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Exkl.: Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-981 ff.) Hinw.: Dieser Kode kann auch beim Vorliegen einer TIA angegeben werden.
Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale dieses OPS-Kodes erfüllt sind, die dortige Behandlungszeit auch für die Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden, auch wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden.
Mindestmerkmale: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für Innere Medizin (in diesem Fall muss im Team der neurologische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein) mit:
- 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (auch als Bereitschaftsdienst)
- 24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potentiale. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden
- 6-stündlicher (maximaler Abstand nachts 8 Stunden) Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen
- Durchführung einer Computertomographie oder Kernspintomographie, bei Lyseindikation innerhalb von 60 Minuten, ansonsten innerhalb von 6 Stunden nach der Aufnahme, sofern diese Untersuchung nicht bereits extern zur Abklärung des akuten Schlaganfalls durchgeführt wurde
- Durchführung der neurosonologischen Untersuchungsverfahren. Sie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich
- ätiologischer Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls (z.B. transösophageale Echokardiographie, Hämostaseologie , Angiitisdiagnostik , EEG und andere Verfahren) im eigenen Klinikum. Spezialisierte Labordiagnostik darf auch in Fremdlabors erfolgen
- kontinuierlicher Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls
- Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie spätestens am Tag nach der Aufnahme in die Schlaganfalleinheit mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit
- unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, muss dieses auch tatsächlich verwendet werden. Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden.)
Die Beklagte kürzte sämtliche 13 Rechnungen jeweils um den Betrag, der sich aus der Kodierung des OPS 8-98b ergibt, weil das in Spiegelstrich 9 des Kodes enthaltene Strukturmer...