Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 16.02.2000; Aktenzeichen S 1 KA 6/99) |
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 16.02.2000 wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger hat auch die außergerichtlichen Kosten der Beklagten im Berufungsverfahren zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Honorarminderung wegen einer Überschreitung, der Fallzahlgrenze im Quartal I/98.
Der Kläger ist seit dem 01.10.1997 als Allgemeinmediziner in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er hat die Praxis eines Allgemeinmediziners übernommen. Dieser hatte im Quartal I/97 1.033 Versicherte behandelt.
In § 10 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten in der Fassung vom 21.05.1997 war mit Wirkung ab 01.07.1997 folgendes geregelt:
„In der Zeit ab 01.07.1997 unterliegen die von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Ärzte zur Abrechnung eingereichten Fälle einer Fallzahlzuwachsbegrenzung.
Fallzahlgrenze und Fallzahlzuwachstolerenz
2.1. Fallzahlgrenze
Die Fallzahlgrenze ergibt sich aus der Fallzahl der Vertragsarztpraxis aus dem jeweiligen Vorjahresquartal. 2.1.1. Besonderheiten bei der Festlegung der Fallzahlgrenze
2.1.1.1 Bei der Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit wird für die Vertragsarztpraxis der Mittelwert aus der Summe der Fallzahlen der Vertragsärzte der jeweiligen Arztgruppe aus den entsprechenden Vorjahresquartalen zugrunde gelegt. Diese Regelung gilt für 12 Quartale, beginnend mit dem Quartal der Tätigkeitsaufnahme.
2.1.1.2 Bei der Übernahme einer Praxis übernimmt, der Erwerber die Fallzahlgrenze des Praxisübergebers. Ist diese niedriger als die Fallzahlgrenze nach der vorstehenden Nr. 2.1.1.1, so ist die Praxisübernahme als Neuaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit zu behandeln. 2.1.1.3 Wurde in den jeweiligen Vorjahresquartalen die vertragsärztliche Tätigkeit über einen längeren Zeitraum nicht ausgeübt, kann auf Antrag des Vertragsarztes die Fallzahlgrenze entsprechend angepasst werden. Der Antrag ist zusammen mit der Einreichung der Abrechnungsunterlagen für das betreffende Quartal zu stellen.
2.1.1.4 Bei Aufnahme oder Ausscheiden eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis erhöht oder reduziert sich die Fallzahlgrenze um die durchschnittliche Fallzahl des entsprechenden Vorfahresquartals der entsprechenden Arztgruppe. Eine Reduzierung der Fallzahl erfolgt maximal um den Kopfanteil innerhalb der Genehmigungspraxis. Über weitere Besonderheiten bzw Ausnahmen wie Anträge auf Härtefälle entscheidet der Vorstand der KV Pfalz.
2.2. Fallzahlzuwachstoleranz
Jedem Vertragsarzt wird zusätzlich zur Fallzahlgrenze eine Fallzahlzuwachstoleranz zugestanden. Diese beträgt 5 vH.
Verfahren bei Überschreiten der Fallzahlgrenz. Die über die Fallzahlgrenze einschließlich der Fallzahlzuwachstoleranz hinausgehenden Fälle werden mit dem durchschnittlichen Fallwert der Praxis multipliziert. Der so ermittelte Betrag wird im jeweiligen Abrechnungsquartal vom Gesamthonorar der Praxis in Abzug gebracht und dem Honorarausgleichskonto zugeführt.”
Mit Wirkung ab 01.01.1999 wurde § 10 des HVM der Beklagten dahingehend geändert, dass bestimmte auf Überweisung tätige Fachgruppen (Laborärzte, Pathologen und Radiologen sowie übrige Praxen, deren Überweisungsanteil mindestens 90 vH beträgt) von der Fallzahlzuwachsbegrenzung ausgenommen wurden. Weiterhin wurden von der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung kurativ-stationäre Fälle (belegärztliche Behandlung) sowie Notfälle im organisierten Notfalldienst ausgenommen. Die Fallzahlzuwachstoleranz wurde auf 3 vH festgelegt. Die über die Fallzahlgrenze einschließlich der Fallzahlzuwachstoleranz hinausgehenden Fälle wurden entsprechend einer Staffelung von 50 bis 10 vH des Fallwertes vergütet.
Mit Honorarbescheid vom 12.08.1998 für das Quartal I/98 legte die Beklagte ausgehend von der Fallzahl des Praxisvorgängers des Klägers im Quartal I/97 die Fallzahlgrenze für das streitige Quartal auf 1.085 Versicherte fest und vergütete 41 Behandlungsfälle nicht, die Kürzung belief sich auf 4.130,75 DM. Der hiergegen erhobene Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid vom 09.12.1998 zurückgewiesen.
Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) Mainz mit Urteil vom 16.02.2000 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide seien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Die ab 01.07.1997 geltende Regelung in § 10 des HVM der Beklagten sei rechtmäßig. Nicht nur dem Bewertungsausschuss, der den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beschließe, sondern auch der Vertreterversammlung einer Kassenärztlichen Vereinigung, die den HVM beschließe, stehe ein Gestaltungsspielraum zur Beeinflussung und Veränderung für Leistungsstrukturen, zur Steuerung des Leistungsgeschehens und zur Erschließung von Rationalisierungs- und Wirtschaftlichkei...
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