Verfahrensgang
SG Mainz (Urteil vom 16.06.1993; Aktenzeichen S 1 a Ka 214/92) |
Nachgehend
Tenor
1. Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 16.6.1993 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
2. Die Kläger haben dem Beklagten und den Beigeladenen zu 1. und 2. die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist noch die Rechtmäßigkeit einer Honorarkürzung bei der Abrechnung der konservierend-chirurgischen Leistungen des beigeladenen Zahnarztes für das Quartal IV/85 im Primärkassenbereich.
Der Zahnarzt rechnete in diesem Quartal nahezu die gleiche Anzahl von Behandlungsfällen ab wie durchschnittlich die gesamte Vergleichsgruppe (229 gegenüber 231 des KZV-Durchschnitts). Seine Gesamtfallkosten überschritten den KZV-Durchschnitt um 34,14 % (110 zu 82 Punkte). Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen arithmetischen Vergleichsmethode kürzte der Prüfungsausschuß durch Bescheid vom 6.9.1988 (Beschluß vom 18.5.1988) ua für das streitige Quartal die Honorarabrechnung wegen offensichtlich unwirtschaftlicher Überschreitungen des KZV-Durchschnitts bei der Ansatzhäufigkeit der BEMA-Nr. 10-üZ um 265,3 %, 38-N um 284,4 %, 105-Mu um 193,1 %, 107-Zst um 149,8 %, Ä 935 d um 184,3 % auf Werte zwischen dem 1,3- und dem 1,5-fachen des KZV-Durchschnitts. Daraus ergab sich ein Kürzungsbetrag von 4.894,71 DM.
Der Beklagte überprüfte die Quartalsabrechnung des Zahnarztes nach der in der Prüfvereinbarung vorgesehenen repräsentativen Einzelfallprüfung, für die der als Berichterstatter beauftragte Zahnarzt 57 Behandlungsfälle der Patienten in der Reihenfolge ihres Zunamens mit dem Anfangsbuchstaben B bis G aufgrund der Behandlungsscheine sowie der beigezogenen übrigen Behandlungsunterlagen (Karteikarten und Röntgenaufnahmen) einzeln hinsichtlich sämtlicher auf den Scheinen abgerechneten Leistungen untersuchte.
Durch Bescheid vom 16.11.1992 (Beschluß vom 9.9.1992) beschränkte der Beklagte die Kürzungen auf die BEMA Nr. 10 um 2/3 der abgerechneten Anzahl dieser Leistungen = 195,21 DM und auf die BEMA-Nr. 105 in dem vom Prüfungsausschuß festgelegten Umfang auf das 1,3-fache des KZV-Durchschnitts = 1.301,40 DM, also zusammen auf einen Betrag von 1.496,61 DM. Zur Begründung bezog der Beklagte sich auf den beigefügten Prüfbericht des Berichterstatters. Danach waren nur die Leistungen nach den beiden genannten BEMA-Nrn zu beanstanden. Bei der Nr. 10 sei aufgefallen, daß diese Leistung in der Auswahl der überprüften Fälle 9 × erbracht worden sei, wobei 6 × ein Zusammenhang mit den Leistungen nach den BEMA-Nrn 20 oder 91 bestanden habe, neben denen die Nr. 10 nicht gesondert abgerechnet werden dürfe. Das Kürzungsmaß betrage hier somit 6/9. Eine Einzelüberprüfung der Nr. 105 sei nicht möglich, weil in den Karteikarten insoweit keine Diagnose eingetragen sei. Diese Position sei aber in den überprüften 57 Fällen 53 × überwiegend in der Kombionation mit Zst abgerechnet worden. Da eine Erklärung für dieses große Behandlungsvolumen fehle, sei hier nach der statistischen Vergleichsprüfung eine Unwirtschaftlichkeit anzunehmen und die vom Prüfungsausschuß ausgesprochene Kürzung zu bestätigen.
Im Klageverfahren haben die Kläger geltend gemacht, der Bescheid des Beklagten vom 16.11.1992 enthalte keine nachvollziehbare Begründung, die Bezugnahme auf den Prüfbericht genüge nicht. Im übrigen seien die überprüften Einzelfälle nicht ordnungsgemäß dokumentiert worden bezüglich der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen aufgrund des objektiven Krankheitszustands der Patienten.
Daraufhin hat der Beklagte durch Bescheid vom 25.3.1993 (Beschluß vom 17.3.1993) die Begründung entsprechend dem Prüfbericht ergänzt und diesen ausdrücklich zum Gegenstand des Bescheids gemacht. Zur Beanstandung der Kläger bezüglich der Dokumentation der geprüften Einzelfälle hat er ausgeführt, die Angabe der Krankheit ergebe sich bei der zahnärztlichen Behandlung jeweils aus der Leistung selbst. Deshalb habe der Gesetzgeber zB im SGB V und auch im GSG für den zahnärztlichen Behandlungsbereich nicht die Angabe von Diagnosen gefordert.
Durch Urteil vom 16.6.1993 hat das Sozialgericht Mainz die beiden Entscheidungen des Beklagten aufgehoben mit der Begründung, diese entsprächen nicht den Anforderungen, die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts an eine repräsentative Einzelfallprüfung gestellt würden. Es hat hierzu das Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.4.1992 – 6 RKa 27/90 – im wesentlichen wörtlich wiederholt. In jenem Fall handelte es sich um die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem Internisten, der in den geprüften insgesamt 7 Quartalen zwischen 600 und 700 Behandlungsfälle pro Quartal abgerechnet hatte. Das Bundessozialgericht hielt in diesem Urteil als Prüfmethode die eingeschränkte Einzelfallprüfung (Indikationsbeurteilung aufgrund der Behandlungsangaben und Behandlungsunterlagen des Arztes) im Sinne e...
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