Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Erstattung. Zuzahlungsbetrag. Verwaltungsakt. Zuzahlungspflicht. Aufnahme- und Entlassungstag
Orientierungssatz
1. In Streitfällen über die Erstattung des bereits gezahlten Zuzahlungsbetrages liegt eine dem Streit über die Beiträge zur Sozialversicherung vergleichbare Sachlage vor, so dass die Krankenkasse durch Bescheid zu entscheiden hat.
2. Die Zuzahlungspflicht nach § 40 Abs 5 SGB 5 bzw § 39 Abs 4 SGB 5 besteht grundsätzlich für jeden Kalendertag, so dass auch Aufnahme- und Entlassungstag mitzählen. Darauf, ob an diesen Tagen alle Leistungen und Vollverpflegung angeboten und wahrgenommen werden können, kommt es nicht an.
3. Die Berechnung für den Aufnahme- und Entlassungstag scheidet dann aus, wenn kein Pflegesatz anfällt und einer Zuzahlung somit keine Zahlungsverpflichtung der Krankenversicherung gegenübersteht.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der von der Klägerin für die Teilnahme an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zu leistenden Zuzahlungen.
Die AOK Magdeburg (im folgenden: AOK) teilte der bei ihr krankenversicherten Klägerin in einem Schreiben vom 30. September 1997 mit, sie übernehme die Kosten für die beantragte Kurmaßnahme in der Rehabilitationsklinik Bad S/S für die Dauer von drei Wochen in voller Höhe. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet hätten, müssten sich mit 20,00 DM kalendertäglich an den Kosten der Kurmaßnahme beteiligen. Der Zuzahlungsbetrag sei direkt in der Kureinrichtung zu begleichen.
Die Klägerin wurde am 14. Oktober 1997 gegen Mittag in der Rehabilitationsklinik Bad S/S zur stationären Behandlung aufgenommen und am Vormittag des 4. November 1997 entlassen. Am 28. Oktober 1997 entrichtete sie auf Aufforderung der Klinikverwaltung dort bar für 22 Tage einen Eigenanteil von 440,00 DM.
Die Verwaltung der Rehabilitationsklinik berechnete der AOK für die stationäre Behandlung der Klägerin mit Schreiben vom 10. November 1997 eine Pflegepauschale von 207,00 DM pro Tag für 21 Tage; dabei setzte sie von der Gesamtsumme den Zuzahlungsbetrag von 440,00 DM ab. Den verbleibenden Betrag von 3907,00 DM überwies die AOK an den Träger der Klinik.
Die Klägerin wandte sich mit Schreiben vom 7. Dezember 1997 an die AOK. Darin teilte sie mit: Sie lege gegen die Höhe des als Zuzahlung geforderten Betrages für ihren Aufenthalt vom 14. Oktober bis zum 4. November 1997 in der Rehaklinik "Widerspruch bzw. Einspruch" ein. Der Aufenthalt habe am 14. Oktober 1997 (einem Dienstag) mit dem Mittagessen begonnen und am 4. November 1997 (ebenfalls einem Dienstag) mit dem Frühstück geendet. Rechnerisch habe sie nur an 21 Tagen Kurleistungen in Anspruch genommen, so dass an Zuzahlung 20,00 DM zuviel gezahlt worden seien. Sie sehe sich dazu veranlasst, die zuviel gezahlten 20,00 DM gegen den von ihr zwischenzeitlich von der Krankenkasse geforderten Betrag von 20,00 DM für das sogenannte "Krankenhausnotopfer" für das Jahr 1997 aufzurechnen und erwarte eine entsprechende Rückantwort mit einer Zustimmung zu der vorgeschlagenen Verfahrensweise.
Nach einer Zahlungsaufforderung vom 16. März 1998 überwies die Klägerin der AOK den Betrag von 20,00 DM für das sogenannte Krankenhausnotopfer.
Aufgrund einer Entscheidung ihres Widerspruchsausschusses erließ die AOK einen Widerspruchsbescheid vom 26. März 1998. Darin wies sie den von der Klägerin erhobenen "Widerspruch" als unbegründet zurück und führte zur Begründung aus: Die Entrichtung der Zuzahlung in Höhe von 440,00 DM sei zu Recht erfolgt. Die Zuzahlungen seien je Kalendertag vorzunehmen, wobei An- und Abreisetag jeweils als ein Kalendertag in Anrechnung zu bringen seien.
Die Kläger hat am 6. April 1998 Klage durch Niederschrift bei der Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle beim Sozialgericht Magdeburg erhoben und begehrt, den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 26. März 1998 aufzuheben und festzustellen, "dass nur eine Zuzahlung eines Eigenanteils für 21 Tage zu leisten ist. "Die Beklagte hat nach dem Zusammenschluss der AOK Magdeburg und der AOK Halle das Verfahren auf der Beklagtenseite als Rechtsnachfolgerin der zunächst beklagten AOK weitergeführt. Das Sozialgericht Magdeburg hat die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26. März 1998 verurteilt, "an die Klägerin 20,00 DM ihrer Zuzahlung für die Kurmaßnahme vom 14. Oktober bis 4. November 1997 zu erstatten". In den Entscheidungsgründen wird ausgeführt: Die Zuzahlung sei akzessorisch zu der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse gegenüber der Reha-Einrichtung. Da die Beklagte selbst nur für 21 Tage den Pflegesatz an die Einrichtung gezahlt habe, könne auch nur für 21 Tage die Zuzahlung gefordert werden. Die Berufung hat das Sozialgericht Magdeburg im Urteil wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (Urteil vom 23. Juni 1999).
Gegen das ihr am 9. Juli 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 23. Juli 1999 Berufung eingelegt. Sie verweist auf e...