Kurzbeschreibung
Muster aus: zerb.1129 Anwaltformulare Vorsorgevollmachten, Horn, 2. Aufl. 2022 (zerb verlag)
Muster 18.4: Gesprächsprotokoll Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter
- Dokument in Textverarbeitung übernehmen
I. Anwesende
Bevollmächtigter/Betreuer
Name/Vorname: _________________________
Anschrift/Telefon: _________________________
| □ | Bevollmächtigter legitimiert durch Vollmacht vom: _________________________ Maßnahmen nach § 1829 BGB umfasst?
oder |
||
| □ | Betreuer legitimiert durch Betreuungsgericht/Übertragung der Gesundheitsfürsorge/Personensorge?
|
Behandelnder Arzt
Name und Funktion: _________________________
Anschrift und Telefon: _________________________
Sonstige Anwesende
Angehörige: Name, Anschrift und Telefon: _________________________
Sonstige Vertrauenspersonen: Name, Anschrift und Telefon: _________________________
II. Medizinische Daten des Patienten
Ist der Patient einwilligungsunfähig? (Sonst keine Entscheidung durch den Betreuer/Bevollmächtigten!)
| □ Ja | □ Nein |
Medizinische Vorbefunde: _________________________
Diagnosen:
| □ Welche? _________________________ | □ Wer stellt sie? |
Lebenserwartung/Prognose: _________________________
Behandlungsmöglichkeiten: _________________________
Medizinische Indikation und Therapieziel (Ohne medizinische Indikation keine medizinische Maßnahme!) _________________________
Handelt es sich um einen Zustand, bei dem ohne die Einwilligung durch die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung die begründete Gefahr besteht, dass der Patient stirbt oder einen schweren oder länger andauernden Schaden erleidet?
| □ Ja | □ Nein (dann auch bei fehlender Einigung mit dem Arzt keine Genehmigung des Betreuungsgerichtes notwendig!) |
Schwierigkeiten (z.B. bei Kollision von Therapiezielen)/Fragen: _________________________
III. Die Ermittlung des Patientenwillens
Gibt es Willensäußerungen des Patienten?
| □ Ausdrücklich? _________________________ | □ Durch andere Ausdrucksformen? _________________________ |
Patientenverfügung
Ist sie wirksam?
| □ Ja | □ Nein (Dann weiter bei Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille) |
Was regelt sie? _________________________
Trifft sie den vorliegenden Sachverhalt?
| □ Ja | □ Nein |
Ist sie bezogen auf die jetzige Lebens- und Behandlungssituation aktuell?
| □ Ja | □ Nein |
Sofern keine Patientenverfügung vorliegt oder diese nicht zutrifft:
| □ | Behandlungswünsche: _________________________ |
| □ | Der mutmaßliche Patientenwille: |
| □ | Frühere Äußerungen des Patienten _________________________ |
| □ | Ethische/religiöse Überzeugungen des Patienten _________________________ |
| □ | Sonstige persönliche Wertvorstellungen des Patienten _________________________ |
| □ | Was ist für den Patienten (noch) Lebensqualität? Was nicht? _________________________ |
| □ | Sonstiges _________________________ |
| □ | Woraus sind die obigen Angaben abgeleitet? Wie sind sie belegt? _________________________ |
IV. Besonderheiten des Gesprächsablaufs
Dauer _________________________
Bedingungen/Störungen _________________________
Sonstiges _________________________
V. Ergebnis/Erklärung
Wird die Einwilligung in eine medizinische Maßnahme vom Betreuer/Bevollmächtigten
| □ erteilt? | □ versagt? | □ widerrufen? |
_________________________ Unterschrift
Wird die Entscheidung vom behandelnden Arzt geteilt?
| □ Ja | □ Nein |
_________________________ Unterschrift
Im Falle unterschiedlicher Meinungen:
Der Betreuer/Bevollmächtigte holt ein Negativattest beim Betreuungsgericht ein?
| □ Ja | □ Nein |
Der Betreuer/Bevollmächtigte beantragt die Genehmigung für eine Versagung oder den Widerruf der Einwilligung in die ärztliche Maßnahme?
| □ Ja | □ Nein |
Ein sonstiger Beteiligter veranlasst _________________________
| _________________________ | _________________________ |
| Ort, Datum | Betreuer/Bevollmächtigter |
_________________________
behandelnder Arzt
_________________________
Sonstige
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen