Kurzbeschreibung
Muster aus: AnwaltFormulare Versicherungsrecht, van Bühren - Naumann - Hartwig (Hrsg.), 2. Aufl. 2024 (Deutscher Anwaltverlag)
Muster 6.44: Klageschrift bei Einwand des Versicherers betreffend überhöhte Kosten und Übermaß der Behandlung
An das Amtsgericht / Landgericht _________________________
(Sitz des Krankenversicherers oder alternativ gem. § 215 Abs. 1 VVG Wohnort des Klägers)
Klage
des Herrn _________________________ (Name/Anschrift)
– Kläger –,
Prozessbevollmächtigte/r: _________________________ (Zeichen: _________________________)
gegen
die Versicherung AG,
_________________________ (Anschrift),
vertr. durch den Vorstandsvorsitzenden _________________________, ebenda, (zu VS-Nr.: _________________________)
– Beklagte –,
wegen Erstattungsansprüchen aus privater Krankheitskostenversicherung.
Vorläufiger Streitwert: _________________________ EUR
Namens und in Vollmacht des Klägers erhebe ich Klage und werde beantragen:
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I. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger _________________________ EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem _________________________ zu zahlen. II. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von _________________________ EUR nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. |
Gründe:
Gegenstand der Klage sind (weitere) Erstattungsansprüche des Klägers gegen die Beklagte aus der Rechnung seines Behandlers vom _________________________ in Höhe von _________________________ EUR geltend macht.
1. Versicherungsvertragsverhältnis
Zwischen den Parteien besteht seit _________________________ ein privater Krankenversicherungsvertrag unter VS-Nr.: _________________________.
Danach ist für ambulante Behandlung eine _________________________%ige Erstattung der Aufwendungen nach dem Tarif _________________________ vereinbart.
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Beweis: Versicherungsschein vom _________________________ nebst sämtlicher zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls geltender AVB (Allgemeine und Besondere Bedingungen / Tarifbedingungen), Anlage K1. |
2. Streitgegenständliche Behandlung
Auf Empfehlung seines Hausarztes begab sich der Kläger in Behandlung des Dr. _________________________, der ihm mitteilte, dass seine Hautwarzen am besten innerhalb von drei Sitzungen weggelasert werden könnten. Dr. _________________________ stellte die Behandlung als medizinisch notwendig dar und berechnete nach entsprechender Behandlungsdurchführung mit Liquidation vom _________________________ Behandlungskosten in Höhe von _________________________ EUR.
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Beweis: Rechnung des Dr. _________________________ vom _________________________, Anlage K 2. |
3. Außergerichtliche Korrespondenz
Nachdem der Kläger die Rechnung des Dr. _________________________ zur Erstattung eingereicht hatte, verweigerte die Beklagte die tarifliche Erstattung.
Die Beklagte begründete ihre Entscheidung damit, dass der Kläger die Warzen auch mittels Aufbringung einer Tinktur hätte wesentlich kostengünstiger behandeln können und die Durchführung der Laserbehandlung nicht medizinisch indiziert gewesen sei.
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Beweis: Schreiben der Beklagten vom _________________________, Anlage K 3. |
Auf Intervention des Klägers fertigte Dr. _________________________ eine Stellungnahme an, in der dieser nochmals die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung bestätigt. Diese übermittelte der Kläger der Beklagten unter Setzung einer Zahlungsfrist, die fruchtlos verstrichen ist.
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Beweis: 1. Stellungnahme des Dr. _________________________ vom _________________________, Anlage K 4. 2. Aufforderungsschreiben des Klägers an Beklagte vom _________________________, Anlage K 5. |
Die/der Unterzeichnende forderte die Beklagte nach Mandatierung nochmals außergerichtlich unter Fristsetzung zur Zahlung auf. Die Beklagte verblieb indes bei ihrer Leistungsablehnung.
4. Ansprüche des Klägers
Mit der Klage werden die tariflichen Erstattungsansprüche aus der streitgegenständlichen Rechnung des Dr. _________________________ sowie außergerichtliche Gebühren und Zinsansprüche geltend gemacht.
Hinsichtlich der Rechnung des Dr. _________________________ besteht ein tariflicher Erstattungsanspruch in Höhe von 100 %, der mit dem Klageantrag zu I. geltend gemacht wird.
Sämtliche seitens Dr. _________________________ in der Rechnung vom _________________________ abgerechneten Leistungen wurden ordnungsgemäß gebracht, waren medizinisch erforderlich und entsprechend der GOÄ abgerechnet.
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Beweis: 1. Zeugnis des Dr. _________________________. 2. Einholung eines Sachverständigengutachtens. |
Seit fruchtlosem Verstreichen der vom Kläger mit Schreiben vom _________________________ gesetzten Zahlungsfrist befindet sich die Beklagte seit dem _________________________ im Zahlungsverzug und hat dementsprechend die geltend gemachten Zinsen in gesetzlicher Höhe zu zahlen.
5. Rechtliche Hinweise
Soweit ersichtlich beruft sich die Beklagte neben fehlender medizinischer Notwendigkeit auf ein vermeintliches Kürzungsrecht gem. § 5 Abs. 2 AVB.
Die seitens Dr. _________________________ berechneten Kosten für seine ärzt...