Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankheitskostenzusatzversicherung
Normenkette
MB/KK § 1 Abs. 2; VVG § 192 Abs. 1
Verfahrensgang
LG Bamberg (Urteil vom 11.05.2018; Aktenzeichen 2 O 266/15 Ver) |
Tenor
1. Die Berufung des Beklagten gegen das Endurteil des Landgerichts Bamberg vom 11.05.2018, Az. 2 O 266/15 Ver, wird zurückgewiesen.
2. Der Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens sowie die der Streithelferin im Berufungsverfahren entstandenen Kosten zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrags leistet.
4. Die Revision gegen dieses Urteil wird zugelassen.
Gründe
I. Die Parteien streiten um Leistungen aus einer Krankheitskostenzusatzversicherung.
1. Die im Jahr X geborene Klägerin ist gesetzlich krankenversichert und unterhält bei dem Beklagten eine Krankheitskostenzusatzversicherung mit Versicherungsschein vom X im Tarif X (Krankenhauskostentarif). Dem Vertrag liegen neben den Tarifbedingungen im Tarif X (Anlage K2) die Musterbedingungen der Allgemeinen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten (MB/KK X) zugrunde (Anlage K3). Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Versicherungsbedingungen (Anlage K2, K3) und den Tatbestand des Ersturteils Bezug genommen.
Die Klägerin ist in erheblichem Maß familiär mit einem Brustkrebsrisiko vorbelastet. Nachdem bei ihr im März 2014 eine Krebsvorstufe in der rechten Brust diagnostiziert wurde (lobuläre Neoplasie Grad 3), entschied sie sich für eine Mastektomie beider Brüste, die im Mai 2014 in der Klinik der Streithelferin erfolgte. Hierfür rechneten die behandelnden Ärzte 2.485,15 EUR ab, von denen der Beklagte lediglich 1.661,46 EUR unter Verweis auf die fehlende Indikation zur Mastektomie der linken Brust erstattete.
Ferner wurde nach Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung der Klägerin mit der Streithelferin vom 23.09.2014 ein Wiederaufbau der Brüste mittels einer Strattice-Gewebematrix vorgenommen. Als Standardverfahren wären die Implantate mittels eines titanisierten Netzes fixiert worden. Die Klägerin entschied sich für die Gewebematrix aufgrund einer Empfehlung der Streithelferin. Am 09.10.2014 erfolgte die Einbringung der Implantate. Der Beklagte verweigerte mit Schreiben vom 04.11.2014 die Kostenerstattung.
Die Klägerin hat erstinstanzlich behauptet, dass die in der rechten Brust festgestellte Vorstufe des Krebses unter Berücksichtigung ihrer familiären Vorbelastung auch die Mastektomie der linken Brust indiziere, so dass der Beklagte die Kosten zu übernehmen habe. Die bei der Rekonstruktion der Brüste verwendete Gewebematrix stelle keine allgemeine Krankenhausleistung dar und sei nicht von den Fallpauschalen nach § 9 KHEntgG erfasst. Es handele sich um eine wirksam vereinbarte Wahlleistung, die vom Leistungsversprechen des Beklagten umfasst werde.
Der Beklagte hat im Verfahren vor dem Landgericht eingewandt, dass für die Mastektomie der linken Brust als präventiver Maßnahme kein Versicherungsschutz bestehe, da diese keine wegen Krankheit notwendige Heilbehandlung darstelle. Die Kosten der Strattice-Gewebematrix seien nicht vom Leistungsversprechen des Beklagten erfasst. Sie seien vielmehr durch die Fallpauschalen bzw. Zusatzentgelte nach § 9 KHEntgG abgegolten. Die Gewebematrix sei zudem weder notwendig noch erforderlich gewesen und widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 5 Abs. 2 MB/KK, da es eine ebenso wirksame aber kostengünstigere Alternative gegeben hätte.
2. Das Landgericht hat Beweis erhoben durch schriftliche Gutachten der Sachverständigen D. (zur Indikation der Mastektonie links) sowie P. (zum Einsatz der Strattice-Gewebematrix), welche durch die Sachverständigen auch mündlich erläutert worden sind. Sodann hat es den Beklagten bis auf einen geringen Teil vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten entsprechend den Klageanträgen zur Zahlung von 5.036,29 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 4.212,60 EUR vom 08.11.2014 bis 16.07.2015 und aus 5.036,29 EUR seit 17.07.2015 verurteilt. Dieses umfasst sowohl die Kosten für die Mastektomie der rechten Brust sowie auch für den Wiederaufbau der Brüste mittels der Strattice-Gewebematrix. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass eine medizinische Heilbehandlung durch Entfernung der linken Brust aufgrund der Krebsvorstufe in der rechten Brust sowie der familiären Vorbelastung der Klägerin indiziert gewesen sei. Insoweit hat sich das Landgericht den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen D. angeschlossen, der die Mastektomie als medizinisch notwendig beschrieben hat. Die Verwendung der Strattice-Gewebematrix stelle eine nach dem Leistungsversprechen des Beklagten erstattungsfähige Wahlleistung in Form von Operationsnebenkosten dar. Die Leistung sei notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK, da insoweit wi...