Entscheidungsstichwort (Thema)
Keine Kostenerstattung für Hotelaufenthalte am Toten Meer im Rahmen einer Krankenkostenvollversicherung
Leitsatz (amtlich)
Die Kosten einer Schmerztherapie durch eine Klimakur am Toten Meer in einem der dortigen Hotels, die über Ärzte verfügen, nebst Massagen und Bädern sind von einer privaten Krankenversicherung auf der Grundlage der MB KK 94 ungeachtet der Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht gedeckt, auch wenn die Klimaeinwirkung dem Versicherungsnehmer deutliche Linderung gebracht hat, die er durch ärztliche Behandlungen in Deutschland nicht erlangt hat.
Verfahrensgang
LG Wuppertal (Urteil vom 12.03.2003; Aktenzeichen 7 O 327/01) |
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das am 12.3.2003 verkündete Urteil des LG Mönchengladbach abgeändert und die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I. Die Klägerin begehrt aus dem bei der Beklagten abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrag Kostenersatz für 3 Aufenthalte am Toten Meer/Israel.
Die Klägerin unterhält seit dem 1.1.1988 bei der Beklagten eine private Krankenheitskostenvollversicherung der Tarife SB 300 (ambulante Heilbehandlung) und S IV/2 (stationäre Heilbehandlung). Dem Vertrag liegen die MB/KK 1994 zugrunde sowie Allgemeine Versicherungsbedingungen der Beklagten betreffend die einzelnen Tarife (GA Bl. 119 ff.).
Seit dem Jahre 1980 leidet die Klägerin an einem chronischen Schmerzsyndrom ihrer Hand. Sie unterzog sich aufwendigen und kostenintensiven ambulanten und stationären Schmerztherapien, die keine Linderung brachten. Seit dem Jahre 1995 ist die Klägerin auf regelmäßige Morphiumeinnahme angewiesen. Ferner leidet sie seit 1995 immer wieder unter Gürtelrosen und nach einer Operation auch unter Schmerzen im Oberschenkel.
In den Jahren 1998 bis 2000 reiste die Klägerin zur Schmerzbehandlung alljährlich nach Israel an das Tote Meer. Die Klägerin hielt sich jeweils in einem Hotel in einem Einzelzimmer auf. Krankenhäuser gibt es dort nicht. Die jeweiligen Hotels unterhalten medizinische Abteilungen und verfügen über Ärzte, die Eingangs- und Abschlussuntersuchungen sowie eine wöchentliche Visite vornehmen. Die Klägerin unterzog sich auf Anordnung dieser Ärzte verschiedenen Maßnahmen wie Massagen oder Heilbädern.
Die Aufenthalte am Toten Meer bewirkten eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Klägerin. Die tägliche Morphiumdosis der Klägerin konnte jeweils deutlich herabgesetzt werden. Stationäre Schmerztherapien in Deutschland wurden nach den Reisen unnötig. Demzufolge reduzierten sich auch die Kosten ihrer Heilbehandlung in Deutschland.
Von den Reisekosten erstattete die Beklagte nur Teilbeträge, nämlich die ärztlichen Behandlungskosten. Mit der Klage begehrt die Klägerin die Erstattung auch der Kosten für Flug, Unterbringung und Anwendungen.
Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, die Behandlungsmaßnahmen am Toten Meer stellten eine stationäre, medizinisch notwendige Heilbehandlung und Kurmaßnahme dar. Sie hat behauptet, eine erfolgversprechende Behandlung sei nur dort aufgrund der einzigartigen Klimaverhältnisse möglich. Sie hat ferner gemeint, es sei treuwidrig, Kosten für die erfolgreichen Reisen nicht zu erstatten, obwohl damit erhebliche Kosten für die ansonsten in Deutschland notwendige Schmerztherapie erspart wurden.
Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie die Reise-, Flug- und Unterbringungskosten i.H.v. insgesamt 32.483,24 DM sowie ein Krankenhaustagegeld i.H.v. 13.600 DM jeweils nebst Zinsen zu zahlen. Die Beklagte hat Klageabweisung begehrt.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung liege nicht vor, da nicht die ärztlichen Behandlungen, sondern das besondere Klima den Heileffekt bewirkten. Die Behandlung habe nicht in einem Krankenhaus i.S.v. § 4 Abs. 4 MB/KK stattgefunden, weil die medizinischen Abteilungen der Hotels nicht über eine Krankenhäusern vergleichbare Ausstattung und Einrichtung verfügten. Es handele sich um nach § 5 Abs. 1d MB/KK 94 ausgeschlossene Kurmaßnahmen. Ferner seien Kosten eines Auslandsaufenthalts nur für einen Monat gedeckt.
Das LG hat die Klage betreffend den Kostenersatzanspruch i.H.v. 15.818,25 Euro im Wesentlichen zugesprochen und sie im Übrigen abgewiesen. Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung sei weit zu verstehen und schließe auch die Klimaheilbehandlung ein, deren Notwendigkeit durch ihren Erfolg indiziert werde. Die Hotels nähmen eine "Zwitterstellung" ein, da es dort keine Krankenhäuser gebe. Die Berufung auf die vertraglichen Ausschlussklauseln verstoße gegen Treu und Glauben, da der Klägerin nur am Toten Meer geholfen werden könne, dies kostengünstiger als durch Schmerztherapien in Deutschland. Dies gelte allerdings nur für die Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung, nicht für die Krankenhaustagegeldversicherung. Die Reisekosten seien erfasst, da ...